Μ. Γιαννάκου
Eιδικευομένη Ενδοκρινολογίας
Γ. Φιλίππου
Eνδοκρινολόγος

 

Εισαγωγή

Ο υποθυρεοειδισμός είναι το αποτέλεσμα της ανεπαρκούς παραγωγής των ορμονών του θυρεοειδούς ή της ανεπαρκούς δράσης των ορμονών στους υποδοχείς τους.

Ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός είναι η κυριότερη αιτία του συνδρόμου, αλλά μπορεί να υπάρχουν κι άλλα αίτια, όπως ανεπάρκεια της TRH (thyrotropin releasing hormone) ή της TSH (thyroid stimulating hormone).

1. Επιδημιολογία

Μελέτες στην Ευρώπη, στις ΗΠΑ και την Ιαπωνία, έδειξαν ότι η συχνότητα εμφάνισης του υποθυρεοειδισμού είναι μεταξύ 0,6 και 12 ανά 1000 γυναίκες και 1,3 με 4,0 ανά 1000 άνδρες. Η έρευνα NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) στις ΗΠΑ, έδειξε ότι ο επιπολασμός του κλινικού υποθυρεοειδισμού είναι 0,3% και του υποκλινικού είναι 4,3% (1). Η έρευνα του Κολοράντο (Colorado Thyroid Disease Prevalence Survey) έδειξε παρόμοια στοιχεία για τον κλινικό υποθυρεοειδισμό (0,4%) αλλά πολύ υψηλότερα για τον υποκλινικό (8,5%) (2). Στην ομάδα Wickham, στη Μεγάλη Βρετανία, καταδείχτηκε ότι μετά από παρακολούθηση 20 χρόνων, η μέση ετήσια συχνότητα εμφάνισης του υποθυρεοειδισμού είναι 3,5 ανά 1000 γυναίκες και 0,6 ανά 1000 άνδρες (3).

2. Αιτιολογία

Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να δημιουργηθεί από πρωτοπαθή βλάβη του θυρεοειδούς αδένα (πρωτοπαθής) ή να είναι κεντρικός από υποφυσιακή (δευτεροπαθής) ή υποθαλαμική (τριτοπαθής) βλάβη, όπου ανεπαρκούν η TSH ή TRH αντίστοιχα.

Η χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (Hashimoto) είναι η πιο συχνή αιτία υποθυρεοειδισμού στις ιωδοεπαρκείς περιοχές. Αυτή χαρακτηρίζεται από διάχυτη λεμφοκυτταρική διήθηση του θυρεοειδούς αδένα και από κυκλοφορούντα αντισώματα κατά του ενζύμου της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (ΤΡΟ) ή άλλων στοιχείων του θυρεοειδούς όπως είναι η θυρεοσφαιρίνη (Tg), ο υποδοχέας της TSH (TSH-blocking antibodies) ή του συμμεταφορέα Na-I (Na-I symporter).

Αυτή η διαδικασία μπορεί να είναι αποτέλεσμα γενετικής διαταραχής ή ανοσολογικής εξέλιξης που οδηγεί σε ελάττωση της λειτουργίας και τελικά καταστροφής του θυρεοειδούς αδένα. Αποτέλεσμα αυτών, ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει ή όχι βρογχοκήλη.

Η παρουσία των αντισωμάτων στον ορό των ασθενών, είναι κομβική για τη διάγνωση της θυρεοειδικής αυτοάνοσης νόσου. Πρέπει όμως να έχουμε υπ’ όψη ότι περισσότερο από το 20% του πληθυσμού των γυναικών, ηλικίας μεγαλύτερης των 50 χρόνων, έχουν παρόντα αυτά τα αντισώματα, χωρίς κατ’ ανάγκη να νοσούν. Η ιωδοπενία παραμένει συχνό αίτιο υποθυρεοειδισμού σε αρκετές περιοχές. Η χρήση επίσης, ραδιενεργού ιωδίου με ισότοπο 131, είναι πολύ συχνή για τη θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού ή για την ολική καταστροφή του αδένα μετά τη διάγνωση καρκίνου. Αυτό οδηγεί σε μόνιμο υποθυρεοειδισμό.

Μεγάλη επίσης έκθεση σε ανόργανο ιώδιο, μπορεί να οδηγήσει σε παροδικό υποθυρεοειδισμό, φαινόμενο που περιγράφεται σαν Wolff-Chaikoff). Άτομα που έχουν υποκείμενη διαταραχή στην οργανοποίηση του ιωδίου, μπορεί να εμφανίσουν παρατεταμένο υποθυρεοειδισμό μετά από έκθεση σε ιώδιο. Αυτό οφείλεται στην αδυναμία να ξεφύγουν από το φαινόμενο Wolff-Chaikoff, που οφείλεται στη μείωση της έκφρασης του συμμεταφορέα Na/I (Wolff-Chaikoff escape). Επίσης, η εξωτερική ακτινοβολία στην περιοχή του θυρεοειδούς, αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης υποθυρεοειδισμού. Ο επιπολασμός της νόσου μετά από ακτινοβολία για καρκίνο στο κεφάλι ή στον τράχηλο, είναι μεταξύ 10 και 45%, όπως αναφέρεται στη βιβλιογραφία.

Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η έκθεση σε δόση 45 Gy αυξάνει κατά 50% τον κίνδυνο εμφάνισης υποθυρεοειδισμού. Οι αναστολείς, επίσης, της κινάσης της τυροσίνης προκαλούν υποθυρεοειδισμό από 36 μέχρι και 71% .

Διηθητικά νοσήματα, όπως είναι η αιμοχρωμάτωση, το λέμφωμα, η σαρκοείδωση και θυρεοειδίτιδα Riedel μπορούν να προκαλέσουν υποθυρεοειδισμό. Επίσης λοιμώξεις, συνήθως από Pneumucydis jiroveci, μπορεί να προκαλέσουν υποθυρεοειδισμό, αλλά αυτό το γεγονός είναι πολύ σπάνιο.

Φλεγμονώδης καταστροφή του θυρεοειδούς, όπως αυτή παρατηρείται στις θυρεοειδίτιδες, μπορεί να προκαλέσει υποθυρεοειδισμό μετά από την αρχική υπερθυρεοειδική φάση.

Πιο συχνή είναι η θυρεοειδίτιδα μετά από τοκετό (Post partum thyroiditis) που παρατηρείται σε ποσοστό 5-7% των γυναικών. Είναι πολύ πιο συχνή σε γυναίκες που έχουν θετικά αντί-ΤΡΟ αντισώματα. Μόνιμος υποθυρεοειδισμός είναι δυνατόν να παραμείνει σε ένα ποσοστό 10-20% σ’ αυτές τις γυναίκες. Το ίδιο ποσοστό υποθυρεοειδισμού μπορεί να συμβεί τελικά και στη φλεγμονώδη υποξεία θυρεοειδίτιδα (De Quervain).

Τέλος, φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν υποθυρεοειδισμό, είναι η αμιοδαρώνη που περιέχει μεγάλο ποσό ιωδίου τόσο αυτή όσο και οι μεταβολίτες της. Τα άλατα σιδήρου ή ασβεστίου μπορεί να μειώσουν την απορρόφηση των εξωγενών θυρεοειδικών ορμονών. Συμπληρώματα καλίου μπορεί να μειώσουν την πρόσληψη ιωδίου. Οι θειοναμίνες και τα παράγωγά τους, που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού, μειώνουν τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών. Η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών μπορεί να επηρεαστεί από φάρμακα όπως το λίθιο. Ο υποθαλαμο- υποφυσιακός άξονας μπορεί να επηρεαστεί από ουσίες όπως τα γλυκοκορτικοειδή και η δοπαμίνη. Τα βαρβιτουρικά αυξάνουν την κάθαρση των θυρεοειδικών ορμονών από την κυκλοφορία.

Πίνακας 1. Αίτια υποθυρεοειδισμού.

1. Πρωτοπαθής (Θυρεοειδής αδένας)

Αυτοάνοσα

Χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα (Hashimoto)

Σιωπηρά θυρεοειδίτιδα

Μετά τοκετό θυρεοειδίτιδα

Ιατρογενή

Θυρεοειδεκτομή

Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο

Αντιθυρεοειδικά φάρμακα

Διάφορα

Ανεπάρκεια ή περίσσεια ιωδίου

Φάρμακα

Εξωτερική ακτινοβολία

Συστηματικές παθήσεις

Αγενεσία θυρεοειδούς

Συγγενής παθήσεις στη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών

Αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες

2. Δευτεροπαθής (Υπόφυση)

Όγκοι, έμφρακτα, τραύμα

Εγχείρηση

Διηθητικές νόσοι (σαρκοείδωση, ιστιοκύττωση, λέμφωμα, αιμοχρωμάτωση)

Λεμφοκυτταρική υποφυσίτιδα

Φλεγμονή

Φάρμακα

3. Τριτοπαθής (Υποθάλαμος)

Διηθητικές νόσοι (σαρκοείδωση, ιστιοκύττωση, λέμφωμα, αιμοχρωμάτωση)

Φάρμακα

 

 

3. Κλινικά συμπτώματα και σημεία υποθυρεοειδισμού

Η κλινική συμπτωματολογία του υποθυρεοειδισμού διαφέρει ανάλογα την ηλικία εμφάνισης και είναι άμεσα συνδεδεμένη με την σοβαρότητα της νόσου.

3.1. Νεογνικός – Συγγενής υποθυρεοειδισμός (κρετινισμός)

Για την εμφάνιση του υποθυρεοειδισμού στη νεογνική και την παιδική- εφηβική ηλικία υπάρχει εκτενής αναφορά σε αντίστοιχο κεφάλαιο του βιβλίου μας. Εδώ αναφέρονται μόνο τα κύρια σημεία. Τα νεογνά τα οποία πάσχουν από υποθυρεοειδισμό εμφανίζουν, τραχύ κλάμα, αναπνευστική δυσχέρεια, κυάνωση, παρατεταμένο ίκτερο, ομφαλοκήλη και πτωχή σίτιση. Παρουσιάζουν σημαντική καθυστέρηση στην ανάπτυξη των οστών, χαρακτηριστικό εύρημα στην απλή ακτινογραφία είναι η απουσία της εγγύς επίφυσης της κνήμης και της μακράς επίφυσης του μηριαίου οστού (4).

3.2. Υποθυρεοειδισμός σε παιδιά και εφήβους

Στα παιδιά ο υποθυρεοειδισμός εμφανίζεται κυρίως με καθυστέρηση της ανάπτυξης και σημεία νοητικής υστέρησης. Στους έφηβους εμφανίζεται κυρίως με πρώιμη ήβη. Σε παραμελημένες περιπτώσεις παρατηρείται διόγκωση του τουρκικού εφιππίου λόγω υπερτροφίας των θυρεοτρόπων κυττάρων της υπόφυσης.

3.3. Υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες

Ο υποθυρεοειδισμός είναι μια χρόνια νόσος η οποία συνήθως εξελίσσεται με βραδύ ρυθμό και στα αρχικά στάδια δεν γίνεται εύκολα αντιληπτή. Η κλινική εικόνα εξαρτάται από τη βαρύτητα της νόσου. Στη βαρύτερη μορφή του υποθυρεοειδισμού, ο ασθενής εμφανίζει μυξοίδημα με λήθαργο, υποκινητικότητα, παρανοϊκές ιδέες (μυξοιδηματική ψύχωση) ακόμα και κώμα. Στα αρχικά στάδια ο υποθυρεοειδισμός εμφανίζεται με γενικά συμπτώματα όπως χρόνια κόπωση, καταβολή δυνάμεων, οίδημα προσώπου, υπνηλία και υπερχοληστερολαιμία (5). Με την πάροδο του χρόνου γίνεται η εγκατάσταση της πλήρους κλινικής εικόνας και ο ασθενής εμφανίζει βραχνή φωνή, ξηρότητα δέρματος, δυσανεξία στο ψύχος, μυϊκή αδυναμία, νωθρότητα, δυσκοιλιότητα, διαταραχές μνήμης, δυσκολία συγκέντρωσης και μικρή αύξηση σωματικού βάρους (6). Συνοπτικά τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία του υποθυρεοειδισμού παρουσιάζονται στους παρακάτω πίνακες (Πίνακες 2 και 3).

Πίνακας 2. Συχνότητα (%) συμπτωμάτων σε υποθυρεοειδικούς ασθενείς και μάρτυρες. (Wayne 1960, Κούτρας 1983).

Συμπτώματα	Υποθυρεοειδικοί	Μάρτυρες
Αίσθημα καταβολής	98	42
Υπνηλία	85	9
Παραισθησία	56	13
Βαρηκοΐα	40	9
Ψυχροφοβία	95	16
Μειωμένη εφίδρωση	68	11
Τριχόπτωση	41	9
Ξηρό δέρμα	77	7
Μείωση όρεξης	40	9
Αύξηση βάρους	76	38
Δυσκοιλιότητα	54	5

 

Πίνακας 3. Συχνότητα (%) κλινικών σημείων σε υποθυρεοειδικούς ασθενείς και μάρτυρες. (Wayne 1960, Κούτρας 1983).

Κλινική σημεία	Υποθυρεοειδικοί	Μάρτυρες
Βραχνή φωνή	87	15
Βραδυψυχισμός	48	2
Αργές κινήσεις	73	7
Δέρμα τραχύ	70	5
Δέρμα ξηρό	79	11
Δέρμα κρύο	81	29
Δέρμα κίτρινο	48	16
Ερύθημα στα μάγουλα	55	5
Οίδημα βλεφάρων	86	11
Οίδημα υπερκλειδίου/ πηχεοκαρπικής άρθρωσης	57	4
Σφυγμός 60-69/ min	39	20
Σφυγμός 70-79/ min	32	38
Σφυγμός >80/ min	21	42

 

Τα συμπτώματα από τα επιμέρους συστήματα αναλύονται παρακάτω:

3.3.1. Καρδιαγγειακό σύστημα

Χαρακτηριστικό εύρημα του υποθυρεοειδισμού είναι η βραδυκαρδία. Υπάρχει αύξησης του μεγέθους της καρδιάς λόγω διάμεσου οιδήματος ή λόγω συσσώρευσης περικαρδιακού υγρού. Παρατηρείται ελάττωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, μείωση του κλάσματος εξωθήσεως, του όγκου παλμού και της κατανάλωσης οξυγόνου. Οι παραπάνω αλλοιώσεις δεν προκαλούν συμπτώματα στους υγιείς ασθενείς αλλά δύναται να επιβαρύνουν τυχόν συνυπάρχουσα καρδιοπάθεια (7,8). Η αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια και το πνευμονικό οίδημα είναι σπάνια ευρήματα. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα εκτός από τη βραδυκαρδία και τα χαμηλά δυναμικά, παρατηρούνται παράταση του QT διαστήματος και αντεστραμμένα Τ, τα οποία βελτιώνονται με την έναρξη της θεραπείας καθώς και μετά από κόπωση σε αντίθεση με την ισχαιμία. Στον υποθυρεοειδισμό υπάρχει υπερλιπιδαιμία η οποία οδηγεί σε πρώιμη αθηροσκλήρωση. Παρατηρείται διαστολική υπέρταση η οποία συσχετίζεται με την αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων και με την δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, του οποίου η δραστηριότητα μειώνεται στον υποθυρεοειδισμό.

3.3.2. Αναπνευστικό σύστημα

Ο υποθυρεοειδικός ασθενής εμφανίζει χρόνια ρινική συμφόρηση, μειωμένη αναπνευστική συχνότητα και επιπόλαιες αναπνοές. Σε βαρύ υποθυρεοειδισμό παρατηρείται υποξυγοναιμία και υπερκαπνία, γεγονός το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική ανεπάρκεια. Συνήθως όμως τα ευρήματα από το αναπνευστικό σύστημα είναι ήπια.

3.3.3. Γαστρεντερικό σύστημα

Κλινικά ο ασθενής εμφανίζει δυσκοιλιότητα και μετεωρισμό λόγω της μειωμένης περισταλτικής κίνησης του εντέρου ή οποία σπάνια μπορεί να εξελιχθεί και σε παραλυτικό ειλεό. Αντισώματα εναντίον των τοιχωματικών κυττάρων του στομάχου ανιχνεύονται στο περιφερικό αίμα στα πλαίσια μιας γενικευμένης αυτοάνοσης διαταραχής. Μικρή αύξηση του σωματικού βάρους παρατηρείται λόγω της ελάττωσης του βασικού μεταβολισμού.

3.3.4. Ουροποιητικό σύστημα

Η σπειραματική διήθηση των νεφρών είναι μειωμένη λόγω της ελάττωσης του όγκου παλμού και της δυσκολίας αποβολής νερού από το νεφρό και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υπονατριαιμία. Πιθανόν να υπάρχει υπερουριχαιμία λόγω μειωμένης απέκκρισης ουρικού οξέος και μέτρια πρωτεϊνουρία (9,10). Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίδεται στην περίπτωση του μυξοιδήματος όπου έχει παρατηρηθεί δηλητηρίαση από νερό όταν γίνεται ενυδάτωση. Επίσης είναι δυνατόν να εμφανιστεί υπονατριαιμία η οποία προκαλείται από απρόσφορη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης.

3.3.5. Αιμοποιητικό σύστημα

Χαρακτηριστικό εύρημα στον υποθυρεοειδισμό αποτελεί η αναιμία. Συχνότερα εμφανίζεται ως νορμόχρωμη νορμοκυτταρική αναιμία και σπανιότερα ως μακροκυτταρική αναιμία. Η αναιμία στον υποθυρεοειδισμό μπορεί να έχει πολλαπλά αίτια. Η έλλειψη των θυροειδικών ορμονών προκαλεί διαταραχή στην παραγωγή των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Παρατηρείται διαταραχή στη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης, δυσαπορρόφηση του φυλικού οξέος, του σιδήρου και της βιταμίνης Β12. Στις γυναίκες λόγω των συχνών μηνορραγιών που παρουσιάζουν, υπάρχει απώλεια αίματος η οποία οδηγεί σε σιδηροπενία και υπόχρωμη μικροκυτταρική αναιμία. Επίσης, στον υποθυρεοειδισμό μπορεί να εμφανιστεί και μακροκυτταρική αναιμία. Είτε, στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto, στα πλαίσια μιας γενικότερης αυτοάνοσης διαταραχής, όπου μπορεί να εμφανιστούν και αντισώματα εναντίον των τοιχωματικών κυττάρων του στομάχου είτε λόγω εντερικής δυσαπορρόφησης της βιταμίνης Β12 και του φυλικού οξέος (11).

3.3.6. Νευρομυικό σύστημα

Οι υποθυρεοειδικοί ασθενείς διαμαρτύρονται για αυτόματες μυϊκές κράμπες, μυϊκή αδυναμία, παραισθησίες, και αρθραλγίες. Παρατηρείται βραδύτητα σύσπασης και χάλασης κυρίως των εγγύς μυών των κάτω άκρων καθώς επίσης δυσκαμψία αυτών κατά την άσκηση. Συχνό εύρημα αποτελεί το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα λόγω πίεσης του μέσου νεύρου από την εναπόθεση βλεννοπολυσακχαριτών, το οποίο εκδηλώνεται με αιμωδίες και παραισθησίες στην περιοχή κατανομής του μέσου νεύρου και συνήθως υποχωρεί μετά τη χορήγηση θυροξίνης. Τα τενόντια αντανακλαστικά είναι νωθρά. Παλαιότερα, η βραδεία επαναφορά του άκρου ποδός κατά την πλήξη του αχίλλειου τένοντα θεωρείτο διαγνωστικό στοιχείο του υποθυρεοειδισμού, αλλά η αξία του ευρήματος αυτού έχει πλέον περιοριστεί καθώς εμφανίζεται και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις.

3.3.7. Κεντρικό νευρικό σύστημα – Νευροψυχιατρικές διαταραχές

Ο ασθενής παρουσιάζει χρόνια κόπωση, βραδυψυχισμό, νωθρότητα αντιδράσεων, έλλειψη ψυχικής διάθεσης, κατάθλιψη, αδυναμία συγκέντρωσης και διαταραχές μνήμης, υπνηλία, ακόμα και λήθαργο. Συχνά ο ασθενής διαμαρτύρεται για πονοκέφαλους και μείωση της ακοής. Στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα είναι πιθανή η απώλεια του ρυθμού Α. Στον βαρύ υποθυρεοειδισμό λόγω της ελάττωσης της αιμάτωσης του εγκεφάλου παρατηρείται καταστολή των εγκεφαλικών λειτουργιών και εμφανίζονται ψυχικές και νευρολογικές διαταραχές με αποκορύφωμα την εκδήλωση επιθετικότητας, η οποία αναφέρεται ως «μυξοιδηματική παράνοια». Επίσης στο βαρύ υποθυρεοειδισμό είναι δυνατόν να παρουσιαστούν όλοι οι τύποι των ψυχικών συνδρόμων (12)

3.3.8. Γονάδες – Αναπαραγωγικό σύστημα

Στον υποθυρεοειδισμό παρατηρείται υπογονιμότητα τόσο σε άνδρες όσο και γυναίκες. Στις γυναίκες διαταράσσεται η έκκριση LH και FSH και η σύνθεση των οιστρογόνων με συνέπεια ανωορρηκτικούς κύκλους και συνακόλουθες μηνορραγίες. Είναι δυνατόν να υπάρχει αυξημένη συχνότητα αποβολών στις υποθυροειδικές εγκυμονούσες οι οποίες δεν λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης (13).

3.3.9. Δέρμα

Το δέρμα εμφανίζεται τραχύ και οιδηματώδες λόγω της αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών, της κατακράτησης ύδατος και της διήθησης του χορίου από βλεννοπολυσαχαρίτες (πολυσακχαρίτες, υαλουρονικό οξύ, θειική χονδροϊτίνη). Το δέρμα είναι οιδηματώδες κυρίως στα βλέφαρα, στη ραχιαία επιφάνεια της άκρας χειρός, στην πηχεοκαρπική άρθρωση και στους υπερκλείδιους βόθρους και συνήθως δεν αφήνει εντύπωμα κατά την πίεση. Διήθηση από βλεννοπολυσακχαρίτες συνυπάρχει και στους βλεννογόνους με αποτέλεσμα η γλώσσα να είναι μεγάλη και οιδηματώδης, η φωνή να είναι βραχνή και μπορεί να εμφανιστεί και βαρηκοΐα. Το δέρμα είναι ωχρό και ψυχρό λόγω της περιφερικής αγγειοσύσπασης. Παρατηρείται ελάττωση της εφίδρωσης και η επιδερμίδα είναι ατροφική και παρουσιάζει υπερκεράτωση. Συχνό εύρημα αποτελεί η κίτρινη χροιά του δέρματος η οποία οφείλεται στην αυξημένη εναπόθεση καροτίνης στο δέρμα λόγω της μειωμένης μετατροπή της σε βιταμίνη Α. Τα μαλλιά και τα νύχια είναι εύθρυπτα και μεγαλώνουν με αργό ρυθμό. Υπάρχει χαρακτηριστική τριχόπτωση στην άκρη των φρυδιών και στο τριχωτό της κεφαλής (Queen Anne sign) (14).

4. Παρακλινικά ευρήματα

Στο περιφερικό αίμα τα επίπεδα της χοληστερίνης, των τριγλυκεριδίων και της HDL εμφανίζονται αυξημένα (15). Συχνά παρατηρείται υπερλιποπρωτεϊναιμία τύπου II, και ενώ οι ολικές λευκωματίνες είναι μειωμένες, οι σφαιρίνες εμφανίζονται αυξημένες και συνεπώς η SHBG και η TBG είναι αυξημένες. Χαρακτηριστικό εύρημα αποτελεί αύξηση τη κρεατινοφωσφοκινάσης (CPK) λόγω ελάττωσης της μεταβολικής κάθαρσης. Τα επίπεδα της γαλακτικής δεϋδρογονάσης (LDH), της αλδολάσης και της αλανινικής αμινοτρανφεράσης (AST) συχνά είναι αυξημένα.

5. Διάγνωση και θεραπεία

5.1. Προσδιορισμός της TSH

Η μέτρηση της TSH, είναι πρωταρχική εξέταση για κάθε θυρεοειδική διαταραχή. Τα επίπεδα της TSH μεταβάλλονται σε ποσοστά μέχρι και 50% κατά τη διάρκεια της ημέρας και επίσης έχουν μία διακύμανση περίπου 40% αν τα προσδιορίζουμε σε σειρά ημερών την ίδια ώρα κάθε μέρα (16). Οι τιμές της TSH φθάνουν στο χαμηλότερο σημείο τους αργά το απόγευμα και στο υψηλότερο σημείο τους την ώρα του ύπνου. Με αυτά τα δεδομένα μεταβολές της TSH, κατά 40-50% εντός των φυσιολογικών ορίων δεν είναι αναγκαίο να οδηγούν σε υπόνοια κάποιας διαταραχής της θυρεοειδικής λειτουργίας.

Η TSH είναι εξαιρετικά ευαίσθητη σε μικρές μειώσεις ή αυξήσεις των επιπέδων της Free T₄ και μη φυσιολογικά επίπεδα της TSH παρατηρούνται τόσο στον υπερθυρεοειδισμό όσο και στον υποθυρεοειδισμό, πολύ πριν διαπιστωθούν παθολογικές διαταραχές στα επίπεδα της Free T₄ (17).

Σύμφωνα με τη μελέτη ΝHΑNES ΙΙΙ (1), ο πληθυσμός που ήταν ελεύθερος νόσου, αφού εξαιρέθηκαν αυτοί που ανέφεραν θυρεοειδική λειτουργική νόσο ή βρογχοκήλη ή αυτοί που λάμβαναν θυρεοειδικά φαρμακευτικά σκευάσματα, είχε ανώτερα επίπεδα TSH 4,5 mIU/L.

Ο πληθυσμός αναφοράς που συγκεκριμενοποιήθηκε από αυτούς που ήταν ελεύθεροι νόσου, ήταν εκτός εγκυμοσύνης, δεν είχαν εργαστηριακά ευρήματα υπερθυρεοειδισμού ή υποθυρεοειδισμού, δεν είχαν ανιχνεύσιμα αντισώματα κατά ΤΡΟ ή Τg και δεν λάμβαναν αγωγή με οιστρογόνα, ανδρογόνα ή λίθιο, είχε ανώτερα επίπεδα TSH 4,12 mIU/L.

Πολύ πρόσφατα η μελέτη ΝHANES ΙΙΙ, προχώρησε σε περαιτέρω ανάλυση του πληθυσμού ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και τις εθνότητες των ΗΠΑ. Αυτή έδειξε ότι στην 97,5η θέση, οι τιμές TSH είναι χαμηλότερες από το 3,24 mIU/L για τους Αφροαμερικάνους, ηλικίας μεταξύ 30 και 39 και υψηλότερες 7,84 mIU/L για τους Αμερικάνους Μεξικάνικης καταγωγής με ηλικία ≥ 80 ετών. Για κάθε 10 χρόνια ηλικίας μεγαλύτερης των 39 ετών, η τιμή της TSH για την 97,5 εκατοστιαία θέση αυξάνεται κατά 0,3 mIU/L. Το βάρος, τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα και η απέκκριση ιωδίου στα ούρα δεν είχαν σημαντική συνεισφορά σε αυτά τα όρια.

Η National Academy of Clinical Biochemists των ΗΠΑ, σημειώνει ότι το 95% του πληθυσμού που δεν παρουσιάζει κανένα στοιχείο θυρεοειδικής νόσου, είχε επίπεδα TSH χαμηλότερα από 2,5 mIU/L (18) και υποστηρίζει ότι τα ανώτερα όρια της πρέπει να θεωρούνται χαμηλότερα απ’ αυτό το όριο (17). Σημειώνεται ότι αρκετοί μάρτυρες με αυτά τα επίπεδα TSH δεν αναπτύσσουν ποτέ υποθυρεοειδισμό σε αντίθεση με αρκετούς ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα που εμφανίζουν υποθυρεοειδισμό, κλινικό ή υποκλινικό, πολύ συχνότερα (19).

Σημαντικός παράγοντας για την τιμή της TSH, όταν δεν υπάρχει στοιχείο αυτοάνοσης θυρεοειδικής νόσου, είναι η ηλικία. Σε άτομα ηλικίας > 80 ετών, το 23,9 % έχει τιμή TSH μεταξύ 2,5 και 4,5 m/u/< και 12% από αυτά έχουν τιμή TSH μεγαλύτερη από 4,5 mIU/L.

Έτσι, μία ήπια αυξημένη τιμή της TSH σε ηλικιωμένα άτομα, δεν υποδηλώνει υποκλινική θυρεοειδική δυσλειτουργία, αλλά περισσότερο είναι μία φυσιολογική κατάσταση που σχετίζεται με την ηλικία (17). Άρα, όσοι έχουν μία ήπια αυξημένη τιμή TSH δεν είναι κατ’ ανάγκη υποθυρεοειδικοί και άρα δεν χρειάζονται και αγωγή υποκατάστασης.

Υπάρχουν όμως και άλλες, μη θυρεοειδικής αιτιολογίας καταστάσεις, που επηρεάζουντην τιμή της TSH στον ορό. Η τιμή της TSH καταστέλλεται σε νοσοκομειακούς ασθενείς με οξεία νόσο καιτιμές TSH χαμηλότερες από 0,1 mIU/L σε συνδυασμό με χαμηλή τιμή FT₄ μπορούν να βρεθούν σε ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση, ιδίως σε αυτούς που λαμβάνουν δοπαμίνη ή φαρμακολογικές δόσεις γλυκοκορτικοειδών. Επιπρόσθετα, η τιμή της TSH μπορεί να ανέβει σε υψηλά επίπεδα, γενικά όμως κάτω από 20 mIU/L κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης από μη θυρεοειδική νόσο. Άρα, υπάρχουν περιορισμοί στον προσδιορισμό της TSH σε νοσοκομειακούς ασθενείς και αυτή πρέπει να χρησιμοποιείται περισσότερο σαν ένας επιπλέον δείκτης για μια ύποπτη θυρεοειδική διαταραχή και λιγότερο σαν απόλυτος παράγοντας (20).

Επίσης, η τιμή της TSH πέφτει σε επίπεδα μικρότερα από 0,1 mIU/L κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης, πιθανότατα λόγω της παρουσίας της ευοδωτικής δράσης της χοριονικής γοναδοτροφίνης και επιστρέφει στα φυσιολογικά όρια κατά το δεύτερο τρίμηνο (21).

Επίσης η τιμή της TSH μπορεί να κατασταλεί από την υποδόρια χορήγηση οκτρεοτίδης, (η οποία όμως δεν προκαλεί μόνιμο κεντρικό υποθυρεοειδισμό), και από τη χορήγηση του Bexarotene (ενός νεοπλασματικού παράγοντα). Επιπλέον, άτομα με ψυχογενή ανορεξία μπορεί να έχουν χαμηλά επίπεδα TSH σε συνδυασμό με χαμηλά επίπεδα FT₄, όπως συμβαίνει σε άτομα με σοβαρή μη θυρεοειδική οξεία νόσο ή σε άτομα με κεντρικό υποθυρεοειδισμό. Η διαταραχή αυτή, οφείλεται προφανώς σε υποθαλαμο-υποφυσιακή διαταραχή. Ασθενείς, επίσης με μη ορμονοεκκριτικό αδένωμα της υπόφυσης ή κεντρικό υποθυρεοειδισμό, μπορεί να έχουν ήπια αυξημένη τιμή TSH, γενικά όχι σε υψηλότερο επίπεδο από 6-7 mIU/L λόγω της έκκρισης μη βιοδραστικών μορφών της TSH. Η TSH επίσης μπορεί να είναι αυξημένη, όπως και οι περιφερικές θυρεοειδικές ορμόνες, σε ασθενείς με αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες. Επίσης, ετερόφυλα αντισώματα όπως και αυτοαντισώματα κατά της TSH μπορεί να προσδιορίσουν ψευδώς υψηλά επίπεδα TSH. Τέλος, επινεφριδική ανεπάρκεια, μπορεί να οδηγήσει σε υψηλά επίπεδα την TSH που επανέρχεται στα φυσιολογικά, μόλις δοθεί αγωγή υποκατάστασης με γλυκοκορτικοειδή.

5.2. Προσδιορισμός των Τ₃ και Τ4

Η Τ4 είναι συνδεδεμένη με ειδικές πρωτεḯνες στον ορό. Κυρίως με την Τ4- binding globulin (ΤΒG) και σε λιγότερο βαθμό με την τρανσθυροτίνη ή Τ4-προαλβουμίνη και την αλβουμίνη. Επειδή το 99,97% της Τ4 είναι συνδεδεμένο με πρωτεḯνες, τα επίπεδα της ολικής Τ4 στον ορό επηρεάζονται από παράγοντες που αυξομειώνουν τα επίπεδα αυτά των πρωτεϊνών, ανεξάρτητα από θυρεοειδικές διαταραχές (Πίνακας 4).

Έτσι βρέθηκαν μέθοδοι που υπολογίζουν ή προσδιορίζουν άμεσα τα επίπεδα της μη συνδεδεμένης με πρωτεḯνες, Τ4 (FT₄), η οποία είναι και η μεταβολικά δραστική και αυτές οι μέθοδοι έχουν αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό την ολική Τ4, σαν δείκτη της θυρεοειδικής κατάστασης. Αυτές οι μέθοδοι περιγράφονται αναλυτικά σ’ άλλα κεφάλαια του παρόντος βιβλίου.

Μία χαμηλή τιμή FT₄ στον ορό προσφέρει μία ασφαλή διάγνωση του υποθυρεοειδισμού, είτε αυτός είναι πρωτοπαθής με υψηλή τιμή TSH ή κεντρικός (υποθαλαμικός ή υποφυσιακός) με χαμηλή ή φυσιολογική τιμή TSH.

Επίσης, ο εργαστηριακός προσδιορισμός της FT₄ είναι πρωταρχικός για τον εντοπισμό υποθυρεοειδισμού σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιθυρεοειδική αγωγή ή χειρουργήθηκαν ή έλαβαν ραδιενεργό ιώδιο για υπάρχοντα υπερθυρεοειδισμό, αφού η τιμή της TSH στον ορό μπορεί σ’ αυτούς να παραμείνει χαμηλή για εβδομάδες ή μήνες.

Σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό που βρίσκονται σε αγωγή υποκατάστασης με L-θυροξίνη, η συλλογή του αίματος πρέπει να γίνει πριν τη λήψη της δόσης, γιατί τα επίπεδα της FT₄ μπορεί να αυξηθούν μέχρι και 20% μετά τη λήψη της θυροξίνης.

Σε μία μελέτη σε αθυρεοειδικούς ασθενείς, η τιμή στον ορό της ολικής Τ4 αύξανε σε επίπεδα υψηλότερα των βασικών μία ώρα μετά τη λήψη της θυροξίνης και το μέγιστό της ήταν 2,5 ώρες αργότερα, ενώ τα επίπεδα της FT₄ έφθασαν στο μέγιστο 3,5 ώρες αργότερα και παρέμειναν υψηλά μέχρι και 9 ώρες αργότερα (22). Η ολική τιμή Τ4 αυξάνεται στην εγκυμοσύνη και βρίσκεται περίπου 1,5 φορές υψηλότερη απ’ ότι στα πριν την εγκυμοσύνη, επίπεδα. Επίσης πρέπει να αναφερθεί ότι τα επίπεδα FT₄ στην εγκυμοσύνη, λόγω των μεταβολών των πρωτεϊνών στον ορό, είναι κατά κανόνα χαμηλότερα σε σχέση με τα προ της εγκυμοσύνης επίπεδα.

Όσον αφορά την Τ₃, όπως και η Τ4, συνδέεται κι αυτή στον ορό με πρωτεΐνες, κυρίως με την TBG, αλλά σε ποσοστό μικρότερο απ’ ότι η Τ4. Επίσης υπάρχουν μέθοδοι που προσδιορίζουν το ελεύθερο κλάσμα της Τ₃ (FT₃) και είναι ευρέα διαδεδομένες.

Όπως και να έχει, η μέτρηση της Τ₃ στον ορό ελεύθερης ή ολικής, έχει περιορισμένη χρησιμότητα στον υποθυρεοειδισμό, διότι συνήθως τα επίπεδα τους είναι φυσιολογικά, πιθανόν από την υπερδιέγερση του εναπομείναντος λειτουργικού θυρεοειδικού ιστού από αυξημένη τιμή της TSH και από την υπερδραστηριότητα της αποϊωδινάσης τύπου 2 (22).

Επίσης τα επίπεδα της Τ₃ είναι χαμηλά σε ασθενείς με οξεία μη θυρεοειδική νόσο, λόγω της μειωμένης περιφερικής μετατροπής της Τ4 σε Τ₃ και της αυξημένης δραστηριότητας προς μη ενεργά μεταβολικά κατάλοιπα, όπως η rΤ₃.

Τα αντιθυρεοειδικά αυτοαντισώματα, και κυρίως τα αντι – ΤΡΟ, είναι σχεδόν πάντα παρόντα στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto. O προσδιορισμός των αντι – ΤΡΟ αντισωμάτων σε υποθυρεοειδικούς ασθενείς βοηθά στον εύρεση της αιτιολογίας και έχει προγνωστική σημασία στον καθορισμό του κινδύνου ανάπτυξης της νόσου σε ασθενείς με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό ή βρογχοκήλη. Οι ασθενείς με θετικά θυρεοειδικά αυτοαντισώματα έχουν πολύ υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν τη νόσο όπως επίσης και κάποιο άλλο αυτοάνοσο νόσημα.

Των δύο διαστάσεων υπερηχογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί στους ασθενείς με υποθυρεοειδισμό. Στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto υπάρχει έντονη ανομοιογένεια του παρεγχύματος του θυρεοειδούς αδένα και ο βαθμός της υποηχογένειας δείχνει και το στάδιο της νόσου. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα έχουν ίση ή και καλύτερη αξία όσον αφορά την παρουσία της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας απ’ ότι τα θυρεοειδικά αυτοαντισώματα.

Το σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς δεν έχει καμία αξία στους υποθυρεοειδικούς ασθενείς.

Πίνακας 4. Φαρμακρευτικά σκευάσματα και καταστάσεις που επηρεάζουν την θεραπευτική αγωγή με θυροξίνη και που παρεμβαίνουν στους θυρεοειδικούς ορμονικούς προσδιορισμούς.

1. Παρεμβολή στην απορρόφηση

Τα δεσμεύοντα τα χολικά άλατα (χολεστυραμίνη, χολεστιπόλη)

Sucralfate

Ρητίνες ανταλλαγής ιόντων (kayexelate)

Από του στόματος διφωσφονικά

Ραλοξιφαίνη

Πολιβιταμινούχα που περιέχουν σίδηρο ή ανθρακικό ασβέστιο

Θειικός σίδηρος

Δεσμευτές φωσφόρου (sevelamer, υδροξείδιο αλουμινίου)

Άλατα ασβεστίου (ανθρακικό, κιτρικό, οξικό)

Χρώμιο picolinate

Ανθρακας

Ορλιστάτη

Κυπροφλοξαμίνη

Ανταγωνιστές Η2 υποδοχέων

Σύνδρομα δυσαπορρόφησης (κοιλιοκάκη, νηστεοειλειϊκή παράκαμψη, χολική   κίρρωση, αχλωρυδρία)

Δίαιτα (Πρόσληψη με φαγητό, χυμός εσπεριδοειδών, καφές espresso, δίαιτα υψηλή σε φυτικές ίνες, σόγια)

2. Επίδραση στην παραγωγή και την έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών

Άμεση ή έμμεση επίδραση στο θυρεοειδή αδένα

Σκευάσματα ιωδίου (αμιοδαρώνη, εθειοναμίδη, ιωδιούχες ακτινοσκιερές ουσίες (ιπποδάτη, ιοπανοϊκό οξύ)

Υπερχλωρικό κάλιο

Παραγωγή ορμονών

Ιώδιο

Αμιοδαρώνη

Θειοναμίδες (καρβιμαζόλη, μεθιμαζόλη, προπυλθειουρακίλη)

Ιωδιούχες ακτινοσκιερές ουσίες

Σουλφονυλουρίες

Σουλφοναμίδη

Ετειοναμίδη

Έκκριση ορμονών

Λίθιο

Ιώδιο

Ιωδιούχες ακτινοσκιερές ουσίες

Αμιοδαρώνη

Θυρεοειδίτιδα

Πρόκληση

Αναστολείς κινάσης της τυροσίνης (sunitinib, sorafenib)

Ιντερφερόνη α

Ιντερλευκίνες

Αντι-αγγειογενετικά (lenalidomide, thalidomide)

Λίθιο

Alemtuzumab

Denileukin diftitoxin

Βελτίωση (επί αυτοανόσου αιτιολογίας)

Γλυκοκορτικοειδή

Επιδείνωση Graves

Ιντερφερόνη α

Αντιική θεραπεία

Alemtuzumab

Βελτίωση Graves’

Γλυκοκορτικοειδή

3. Άεση ή έμμεση επίδραση στον άξονα υποθάλαμου – υπόφυσης – θυρεοειδούς

Έκκριση TSH

Μείωση

Bexarotene

Δοπαμίνη

Αγωνιστές δοπαμίνης (βρωμοκρυπτίνη, καβεργολίνη)

Γλυκοκορτικοειδή

Ανάλογα θυρεοειδικών ορμονών

Ανάλογα σωματοστατίνης (οκτρεοτίδη, λανρεοτίδη)

Μετφορμίνη

Οπιούχα

Ιντερλευκίνη – 6

Αύξηση

Αναστολείς των υποδοχέων δοπαμίνης (μετοκλοπραμίδη)

Υποκορτιζολαιμία

Ιντερλευκίνη – 2

Αμφεταμίνη

Ritonavir

St. John’s Wort

Υποφυσίτιδα

Ipilimumab

4. Αυξημένη κάθαρση

Φαινοβαρβιτάλη

Πριμιδόνη

Φαινυντοΐνη

Καρβαμαζεπίνη

Ριφαμπικίνη

Αυξητική ορμόνη

Sertaline

Αναστολείς της κινάσης της τυροσίνης

Quetiapine

Stavudine

Nevirapide

Γλυκοκορτικοειδή

Αμιοδαρώνη

Προπυλθειουρακίλη

Βήτα αναστολείς (προπρανολόλη, ναδολόλη)

Ιωδιούχες ακτινοσκιερές ουσίες

Ιντερλευκίνη – 6

Χλωμιπραμίνη

 

6. Διάγνωση

Ο συνδυασμός της χαμηλής τιμής στον ορό Τ4ή FT₄ και της υψηλής τιμής TSH, είναι διαγνωστικός για τον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό. Τα επίπεδα της T3 ή FT3 στον ορό, μπορεί να ποικίλουν και μπορεί ακόμα να είναι και εντός των φυσιολογικών ορίων. Μια θετική ανεύρεση των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων, υποδηλώνει αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα.

Στους ασθενείς με κεντρικό υποθυρεοειδισμό, η Τ4 ή FT4 είναι μεν χαμηλή, αλλά και η TSH είναι χαμηλή (ή καμιά φορά ελαφρά αυξημένη). Ενδεχομένως να χρειάζεται τότε να γίνει διαφορική διάγνωση μεταξύ υποθαλαμικού και υποφυσιακού υποθυρεοειδισμού και σε αυτή την περίπτωση το TRH test είναι απαραίτητο. Απουσία απάντησης στο TRH test υποδηλώνει υποφυσιακή αιτιολογία. Αν υπάρχει μερική ή φυσιολογική απάντηση στο TRH test, τότε σημαίνει ότι η υπόφυση είναι ακέραια και η βλάβη εντοπίζεται στο επίπεδο του υποθαλάμου. Τα παραπάνω μαζί με μία ολοκληρωμένη κλινική εικόνα, καθιστούν τη διάγνωση του υποθυρεοειδισμού προφανή.

Η κλινική εικόνα και τα συμπτώματα όμως, ενός ήπιου υποθυρεοειδισμού, είναι πολύ δυσδιάκριτα. Ασθενείς με κλινικό υποθυρεοειδισμό, παρουσιάζουν κατά την εμφάνισή του, μυϊκή αδυναμία και κράμπες, παραισθησίες, αναιμία, διαταραχές στο αναπαραγωγικό σύστημα που περιλαμβάνουν στειρότητα, καθυστερημένη εμφάνιση εμμήνου ρύσης, μηνορραγίες, ιδιοπαθές οίδημα δέρματος ή περικαρδίτιδα, πνευμονική συμφόρηση, καθυστερημένη ανάπτυξη, δυσκοιλιότητα, χρόνια ρινίτιδα ή βράγχος φωνής από το οίδημα στο ρινικό βλεννογόνο και στις φωνητικές χορδές και σοβαρές ψυχικές διαταραχές που περιλαμβάνουν κατάθλιψη, συναισθηματική αστάθεια ή ακόμα και εμφανή παρανοειδή ψύχωση. Στους ηλικιωμένους, ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να παρουσιαστεί με απάθεια και απόσυρση και συχνά περιπλέκεται με την άνοια.

Είναι ενδεχόμενο, ο ασθενής να λαμβάνει ήδη θυροξίνη όταν προσέρχεται για εξέταση. Ο ψηλαφητός θυρεοειδής και η παρουσία θυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων, καθιστούν εξαιρετικά πιθανή την υποκρύπτουσα θυρεοειδίτιδα Hashimoto και είναι δυνατόν τότε να μην χρειάζεται να διακόψουμε τη λήψη της θυροξίνης.

Αν τα αυτοαντισώματα απουσιάζουν, η αγωγή πρέπει να διακοπεί για 6 εβδομάδες και να προσδιοριστεί μετά η Τ4 ή FT₄ και η TSH. Η περίοδος διακοπής έξι εβδομάδων, είναι απαραίτητη πρώτον, λόγω του μεγάλου χρόνου ημίσειας ζωής της θυροξίνης και δεύτερον, πρέπει να δοθεί χρόνος στην υπόφυση να αναλάβει μετά από μακρά περίοδο καταστολής. Σε υποθυρεοειδικούς ασθενείς η TSH αυξάνεται σημαντικά μετά από 6 εβδομάδες διακοπής της θεραπείας και η Τ4 ή FT₄ γίνεται χαμηλή, ενώ στους υγιείς παραμένουν και οι δύο σε φυσιολογικά όρια.

Πριν από την οριστική και ασφαλή διάγνωση του υποθυρεοειδισμού με τον προσδιορισμό των θυρεοειδικών ορμονών και της TSH, μερικές άλλες κλινικές ή βιοχημικές παράμετροι είναι πολύ χρήσιμες προκειμένου να τεθεί η υποψία της ύπαρξης του υποθυρεοειδισμού. Αυτές είναι:

1. Ο ρυθμός του βασικού μεταβολισμού που είναι εξαιρετικά υψηλός στον υπερθυρεοειδισμό και πολύ χαμηλός στον υποθυρεοειδισμό. Επηρεάζεται όμως από πολλούς παράγοντες όπως είναι ο πυρετός, η κύηση, ο καρκίνος, η μεγαλακρία, ο υπογοναδισμός και η πείνα.
2. Ο μειωμένος καρδιακός ρυθμός κατά τον ύπνο.
3. Η υψηλή τιμή ολικής χοληστερόλης, όπως και της LDL και της LP (α).
4. Ο μειωμένος χρόνος αντίδρασης του αχίλλειου αντανακλαστικού.
5. Η αυξημένη τιμή της κρεατινικής κινάσης λόγω της αυξημένης τιμής του μυϊκού κλάσματος (CPK-MM) στο οποίο μπορεί να οδηγήσει και η αύξηση του ΜΒ κλάσματος. Υπάρχει το λιγότερο αυξημένη τιμή της μυοσφαιρίνης και καμία μεταβολή στα επίπεδα της τροπονίνης, ακόμα και με αυξημένα επίπεδα ΜΒ κλάσματος.

 Αρκετές ιατρικές ενώσεις, έχουν προτείνει ότι πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας για πιθανό υποθυρεοειδισμό, οι ακόλουθες ομάδες πληθυσμού:

1. Άτομα με αυτοάνοση νόσο, όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1.
2. Αυτοί που πάσχουν από μεγαλοβλαστική αναιμία.
3. Οι συγγενείς πρώτου βαθμού με αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο.
4. Αυτοί που έχουν ιστορικό ακτινοβολίας στον τράχηλο, συμπεριλαμβανομένου αυτών που έλαβαν ραδιενεργό ιώδιο για θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού και εξωτερική ακτινοβολία για κακοήθειες του τραχήλου ή της κεφαλής.
5. Σ’ αυτούς με προηγούμενο ιστορικό εγχείρησης θυρεοειδούς ή κάποιας άλλης θυρεοειδικής διαταραχής.
6. Σ’ αυτούς που υπάρχει παθολογική κλινική εξέταση του θυρεοειδούς.
7. Σ’ αυτούς που υπάρχει ψυχιατρική διαταραχή.
8. Στους ασθενείς που λαμβάνουν αμιοδαρώνη ή λίθιο.
9. Σ’ ασθενείς με διάφορα νοσήματα όπως επινεφριδική ανεπάρκεια, αναιμία, καρδιακή αρρυθμία, ξηρότητα δέρματος, λεύκη, δυσκοιλιότητα, αρτηριακή υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία, αδυναμία και καταβολή, μυοπάθεια, αύξηση του βάρους, αυξημένο διάστημα QT στο HKΓ.

7. Θεραπεία

Ο υποθυρεοειδισμός είναι, για τη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών που το παρουσιάζουν, μόνιμος και συνεπώς χρειάζεται αγωγή υποκατάστασης για όλη τους τη ζωή.

Καθολική είναι η άποψη ότι είναι απόλυτα αναγκαία η θεραπεία υποκατάστασης του υποθυρεοειδισμού σε ασθενείς με επίπεδα TSH > 10 mIU/l (24) ενώ για τα επίπεδα μεταξύ 4,5-10 mIU/l m/U τα οφέλη είναι αρκετά αβέβαια εκτός αν είναι η ασθενής βρίσκεται σε εγκυμοσύνη (25).

Ένας σημαντικός αριθμός μελετών έχει γίνει σε ασθενείς με τιμή TSH μεταξύ 2,5-4,5 και η θεραπεία υποκατάστασης έδειξε οφέλη σε στοιχεία που αφορούν παράγοντες κινδύνου που προκαλούν αρτηριοσκλήρυνση όπως είναι τα λιπίδια, η μειωμένη δραστηριότητα του ενδοθηλίου και η πάχυνση του μέσου χιτώνα αγγείων (intima media thickness). (Αυτό το νόσημα φυσικά συζητείται λεπτομερέστερα στο σχετικό κεφάλαιο με την υποκλινική υποθυρεοειδική νόσο). Ενώ δεν υπάρχουν επαρκή κλινικά δεδομένα για τα οφέλη της αγωγής για τα επίπεδα TSH μεταξύ 2,5-4,5 mIU/L, εκεί που υπάρχει εξαίρεση, είναι στην εγκυμοσύνη, επειδή υπάρχουν δεδομένα ότι υπάρχουν αυξημένες αυτόματες αποβολές σε εγκυμονούσες πριν την 20^η εβδομάδα εγκυμοσύνης και αυξημένοι θάνατοι μετά την 20^η εβδομάδα σε γυναίκες με αρνητικά αντισώματα και ύπαρξη TSH μεταξύ 2,5-5,0 (26).

Υπάρχουν επίσης αλληλοαναιρούμενα αποτελέσματα κατά πόσο TSH μεταξύ 2,5-5,0 mIU/L προκάλεσε μειωμένη πνευματική ικανότητα σε παιδιά που η μητέρα τους έλαβε αγωγή υποκατάστασης στην εγκυμοσύνη.

Επειδή η βιολογική δραστική Τ₃ παράγεται κυρίως από περιφερική μετατροπή της Τ4, η μονοθεραπεία με L-θυροξίνη έχει σχεδόν αντικαταστήσει πλήρως άλλες μορφές θεραπείας, όπως είναι η χορήγηση L-τριωδοθυρονίνης, μόνης ή σε συνδυασμό με L-θυροξίνη.

Μερικές μελέτες μετά το 1999, έδειξαν ότι υπάρχει όφελος με το συνδυασμό αγωγής με L-θυροξίνη και L-τριωδοθυρονίνης, όσον αφορά τη βελτίωση της πνευματικής ικανότητας και της ψυχικής διάθεσης. Άλλες όμως που είναι και περισσότερες, απέτυχαν να δείξουν τέτοια αποτελέσματα (27). Αν και υπάρχουν και αντικρουόμενα ευρήματα, πολλές μελέτες έδειξαν ότι η χορήγηση L-θυροξίνης επιτυγχάνει τα ίδια επίπεδα Τ₃ και την ίδια ποιότητα ζωής σε ασθενείς με θυρεοειδική νόσο, όπως και σε υγιή άτομα με ευθυρεοειδισμό, χωρίς θυρεοειδοπάθεια.

Πιθανόν, σε συγκεκριμένους ασθενείς, να είναι αναγκαία η χορήγηση συνδυασμού L-θυροξίνης και L-τριωδοθυρονίνης, αφού βρέθηκε ότι υπάρχει σε κάποιους, διαφορετικό υπόστρωμα όσον αφορά τους τύπους της αποϊωδινάσης 2. Έτσι, μερικά άτομα είναι δυνατόν να μην μπορούν να επιτύχουν ικανοποιητικά επίπεδα Τ₃ από περιφερικό μεταβολισμό και ο συνδυασμός θεραπείας με Τ₃/Τ4να τους δίδει πλεονεκτήματα.

Τα πλέον συχνά χρησιμοποιούμενα παράγωγα συνθετικής L-θυροξίνης είναι τα νατριούχα. Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι χρειάζονται μεγαλύτερες δόσεις θυροξίνης σε ασθενείς με μειωμένη έκκριση γαστρικού οξέος. Αυτό οφείλεται στο διαφορετικό ΡΗ που χρειάζονται τα παρασκευάσματα προκειμένου να διαλυθούν. Η κλινική σημασία αυτού του γεγονότος είναι αβέβαιη. Πρόσφατες μελέτες, στις οποίες χρησιμοποιήθηκαν αναστολείς των Η₂ υποδοχέων και αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, δεν έδειξαν να επηρεάζουν την απορρόφηση της L-θυροξίνης. Ακόμα και τα έκδοχα των δισκίων θυροξίνης έχουν μεγάλη σημασία, ιδίως στο θέμα της απορρόφησης. Συνήθως σαν τέτοια χρησιμοποιούνται η ζελατίνη, η γλυκερίνη και η λακτόζη.

Αποξηραμένα παρασκευάσματα θυρεοειδούς, επίσης χρησιμοποιήθηκαν σαν θεραπεία, αλλά οι μελέτες με αυτά είναι πολύ περιορισμένες. Περίπου αυτά περιέχουν L-θυροξίνη και L-τριωδοθυρονίνης σε αναλογία 4:1, αλλά το περιεχόμενο τους ποικίλει και εξαρτάται από την εταιρεία που το παρασκευάζει και την προέλευσή τους, αν είναι χοίρεια ή βόεια.

Η ημερήσια δόση της θυροξίνης εξαρτάται από την ηλικία, το φύλο και το δείκτη μάζας σώματος (28). Το ιδανικό βάρος σώματος είναι το καλύτερο προγνωστικό σημείο για να υπολογίσει κανείς τη δόση. Μία πρόσφατη εργασία, απέδειξε ότι η δόση της θυροξίνης εξαρτάται από το φύλο (οι γυναίκες χρειάζονται μεγαλύτερη δόση) και το σωματικό βάρος και είναι ανεξάρτητη από την ηλικία.

Ασθενείς με ελάχιστη υπολειπόμενη θυρεοειδική λειτουργία, χρειάζονται αγωγή υποκατάστασης με L-θυροξίνη, περίπου 1,6 μg/kg ημερησίως. Ασθενείς που είναι αθυρεοειδικοί, όπως μετά από ολική θυρεοειδεκτομή η λήψη ραδιενεργού ιωδίου και αυτοί με κεντρικό υποθυρεοειδισμό, μπορεί να χρειάζονται υψηλότερες ημερήσιες δόσεις, ενώ ασθενείς με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό ή μετά από θεραπεία για νόσο Graves’ που κατέληξε σε υποθυρεοειδισμό, μπορεί να χρειάζονται μικρότερη δόση.

Η έναρξη της αγωγής υποκατάστασης, και αυτό είναι μία σχεδόν καθολική άποψη, πρέπει να αρχίσει σταδιακά με μικρές δόσεις. Νέοι ενήλικες ασθενείς μπορεί να αρχίσουν αγωγή υποκατάστασης με πλήρη δοσολογία, όπως και αυτοί που έχουν διακόψει την αγωγή τους για σύντομο διάστημα. Μία σχετικά πρόσφατη εργασία έδειξε ότι όλοι οι ασθενείς που δεν έχουν καρδιακό πρόβλημα, άσχετα ηλικίας, μπορούν να αρχίσουν με δόση πλήρους υποκατάστασης, χωρίς να παρατηρηθούν δυσάρεστα συμβάμματα (29). Επίσης, έδειξε ότι η τιμή της TSH αποκαθίσταται συντομότερα με τη μεγάλη δόση, η ύφεση όμως των συμπτωμάτων αποκαθίσταται στον ίδιο χρόνο. Δόσεις μεταξύ 25-75 μg/24h είναι συνήθως επαρκείς για να πετύχουν ευθυρεοειδισμό, ενώ μεγαλύτερες δόσεις χρειάζονται συνήθως αυτοί που έχουν υψηλότερη τιμή TSH.

Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη, υπολογίστηκε η δόση της L-θυροξίνης με βάση την αρχική τιμή TSH. Βρέθηκε ότι 25 μg αρκούσαν για τιμή TSH 4.0-8.0 m/UL, 50 μg για τιμή 8-12 και 75 μg για τιμή TSH>12m/U. Αυτές οι δοσολογίες ήταν συνήθως επαρκείς και μετά από 2 μήνες μόνο μικρές τροποποιήσεις χρειάζονταν για να επιτύχουν πλήρη ευθυρεοειδισμό (30).

Μία πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η λήψη της L-θυροξίνης 30 λεπτά πριν το πρόγευμα είναι λιγότερο επαρκής απ’ ότι η λήψη 4 ώρες μετά το τελευταίο γεύμα (31). Άλλη μελέτη έδειξε ότι η λήψη 60 λεπτών προ του προγεύματος, είναι καλύτερη από λήψη 2 ωρών μετά το τελευταίο γεύμα, η οποία με τη σειρά της είναι καλύτερη από τη λήψη 20 λεπτών πριν το πρόγευμα (32). Όπως και να έχει, αυτές οι δύο μελέτες δεν απέδειξαν ποια από τις δύο μεθόδους, η L-θυροξίνη να λαμβάνεται με νερό 60 λεπτά πριν το πρόγευμα ή 4 ώρες μετά το τελευταίο γεύμα, με άδειο στομάχι, υπερέχει. Επειδή όμως η λήψη της L-θυροξίνης υπερέχει και έχει καλύτερη απορρόφηση όταν λαμβάνεται 60 λεπτά πριν το γεύμα σε σύγκριση με λήψη 30 λεπτών πριν το γεύμα, οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται να παίρνουν τη θυροξίνη τους με νερό 30-60 λεπτά πριν το πρόγευμα.

Η L-θυροξίνη πρέπει να φυλάγεται σε θερμοκρασία 15-30 C⁰ (ιδανική 20-30 C⁰ ) και να προστατεύεται από την έκθεση στον ήλιο και την υγρασία. Δεν πρέπει να λαμβάνεται με ουσίες ή φάρμακα που επηρεάζουν την απορρόφηση ή το μεταβολισμό της (Πίνακας 4).

Επειδή περίπου απορροφάται το 70% της L-θυροξίνης όταν χορηγείται από το στόμα, η δόση πρέπει να προσαρμόζεται σε αυτά τα επίπεδα αν πρέπει να χορηγηθεί ενδοφλέβια. Σε ασθενείς που σιτίζονται παρεντερικά ή με ρινογαστρικό καθετήρα, η θυροξίνη μπορεί να διαλυθεί σε νερό πριν χορηγηθεί. Για καλύτερη απορρόφηση, η χορήγηση πριν να δίνεται όσο γίνεται αργότερα από το προηγούμενο γεύμα και μία τουλάχιστον ώρα μετά το επόμενο. Φυσικά, η ενδοφλέβια χορήγηση, η οποία βέβαια δεν διατίθεται ευρέως, μπορεί να χορηγηθεί άσχετα με τη λήψη τροφής.

Η δόση φυσικά προσαρμόζεται αργότερα με βάση τον προσδιορισμό της TSH που γίνεται 4-8 εβδομάδες αργότερα. Ενώ τα επίπεδα της TSH μπορούν να μειωθούν μετά από 4 εβδομάδες αρχικής θεραπείας, τα επίπεδα της TSH, αν είναι κατεσταλμένα μετά από μία αρχικά υπολογισμένη δόση L-θυροξίνης, μπορεί να χρειάζεται μεγαλύτερο χρόνο και από 8 εβδομάδες, προκειμένου να αυξηθούν.

Συνήθως μεταβολές των δόσεων μεταξύ 12,5-25 μg/d είναι επαρκείς για να επιτευχθεί η ιδεώδης δοσολογία μετά την αρχικό υπολογισμό. Στην περίπτωση του κεντρικού υποθυρεοειδισμού και με υπολογισμό της αρχικής δόσης 1,6 μg/kg L-θυροξίνης, η τελική προσαρμογή θα γίνει με βάση την τιμή της T₄/FT₄ και όχι φυσικά της TSH. Γι’ αυτό χρειάζεται πριν την έναρξη της θεραπείας να γίνει σαφής υπολογισμός της τιμής της Τ4 ή της FT₄, γιατί η τελική τιμή που πρέπει να επιτευχθεί, οφείλει να είναι υψηλότερη από αυτήν πριν τη θεραπεία.

Αν και τα περισσότερα συμπτώματα ή κλινικές εκδηλώσεις του υποθυρεοειδισμού εξαφανίζονται αμέσως, μερικά όπως οι χρόνιες αλλαγές στο δέρμα, μπορεί να χρειαστούν 3-6 μήνες μετά την ομαλοποίηση της TSH προκειμένου να αποκατασταθούν.

Όταν επιτευχθεί η ιδεώδης αγωγή υποκατάστασης, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται περιοδικά, προσδιορίζοντας την TSH του σε διάστημα 6 ή 12 μηνών. Μερικοί υποστηρίζουν ότι συχνότερος έλεγχος κάνει τον ασθενή να συμμορφώνεται περισσότερο στις οδηγίες της θεραπείας.

Η δόση φυσικά πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με υποκείμενες καταστάσεις. Στην εγκυμοσύνη, οι ανάγκες για θυρεοειδικές ορμόνες είναι αυξημένες και μετά τον τοκετό αυτές επιστρέφουν στην πρότερη κατάσταση.

Η δόση επίσης πρέπει να προσαρμόζεται όταν επηρεάζεται η απορρόφηση της θυροξίνης από φάρμακα, όταν αλλάζει η σύνδεσή της με τις συνδετικές πρωτεΐνες ή όταν μεταβάλλεται ο μεταβολισμός της. Ο εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να γίνει σε 4-8 εβδομάδες και να επαναλαμβάνεται σε αντίστοιχο διάστημα, μέχρι να επιτευχθεί ευθυρεοειδισμός.

Μείωση της L-θυροξίνης, χρειάζεται σε ασθενείς καθώς μεγαλώνουν, όπως και σ’ αυτούς που έχασαν σημαντικό σωματικό βάρος. Αν και οι μεγάλης ηλικίας άνθρωποι απορροφούν λιγότερο την L-θυροξίνη απ’ ότι οι νέοι, κατά κανόνα χρειάζονται 20-25% μικρότερη ποσότητα ανά χιλιόγραμμο βάρους σε σύγκριση με τους νέους (33). Ανεξάρτητα με το βαθμό του υποθυρεοειδισμού, ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 56-60 χρόνων, χωρίς στοιχεία στεφανιαίας νόσου (CHD), μπορούν να αρχίσουν αγωγή με 50 μg καθημερινά. Σ’ αυτούς με CHD, η δόση πρέπει να μειωθεί στα 12,5-25,0 μg/ημέρα. Η κλινική παρακολούθηση τους επιβάλλεται για την εμφάνιση τυχόν στηθαγχικών συμπτωμάτων. Στηθαγχικά φαινόμενα μπορεί να είναι απαγορευτικά για την επίτευξη ευθυρεοειδισμού. Η ιδανική θεραπεία υποκατάστασης στους αρτηριοσκληρωτικούς καρδιαγγειακούς ασθενείς, πρέπει γενικά να παρέχει επαρκή ποσότητα L-θυροξίνης, ώστε να μειώνονται τα επίπεδα της TSH στον ορό και παράλληλα ο ασθενής να μην παρουσιάζει στηθαγχικά προβλήματα. Αν χρειαστεί να γίνει επείγουσα αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή απόφραξη κάποιου κλάδου των στεφανιαίων αγγείων, αυτή είναι περισσότερο ασφαλής αν γίνει όταν ο ασθενής είναι ελαφρά υποθυρεοειδικός (34).

Η υποκατάσταση με L-θυροξίνη επιδεινώνει τυχόν υποκρύπτουσα επινεφριδική ανεπάρκεια. Αν και η περίπτωση αυτή είναι σπάνια, οι ασθενείς με επινεφριδική ανεπάρκεια, πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή, ή υποψία αυτής, πρέπει να καλύπτονται με την αντίστοιχη δόση γλυκοκορτικοειδών, προτού αρχίσει η αγωγή με L-θυροξίνη. Προσοχή χρειάζεται γιατί η επινεφριδική ανεπάρκεια μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα της TSH (με φυσιολογική τιμή Τ4 και τότε είναι δυνατόν να υπάρχει δυσκολία διάκρισης αν πρόκειται για υποκλινικό υποθυρεοειδισμό) και να μειώσει τα επίπεδα της, όταν δοθεί αγωγή με γλυκοκορτικοειδή (35).

Ασθενείς με ιδιαίτερα μεγάλες δόσεις υποκατάστασης (π.χ. >200 μg/ημέρα) με επιμένουσα υψηλή τιμή TSH μπορεί απλά να μην συμμορφώνονται ως προς την αγωγή ή να έχουν πρόβλημα απορρόφησης της L-θυροξίνης. Αυτή η κατάσταση είναι αρκετά συχνή. Σ’ αυτούς με σημαντικά προβλήματα συμμόρφωσης, μία εβδομαδιαία εφ’ άπαξ δόση L-θυροξίνης έχει παρόμοια αποτελέσματα όπως η ημερήσια δόση, είναι κλινικά ασφαλής και γίνεται συνήθως αποδεκτή από τον ασθενή.

Η απορρόφηση μειώνεται από λήψη τροφής και επηρεάζεται από πολλά φάρμακα ή άλλες ουσίες (Πίνακας 4). Προσοχή χρειάζεται ώστε να αποφευχθεί η υπερδοσολογία υποκατάστασης. Αυτή ανέρχεται μέχρι και σε ποσοστό 20% σε ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή με θυρεοειδικές ορμόνες.

Οι κυριότερες δυσάρεστες επιπτώσεις της υποκλινικής ή κλινικής υπερδοσολογίας, αφορούν το καρδιαγγειακό και το σκελετικό σύστημα. Επίσης μπορεί να επηρεάσουν και τυχόν προϋπάρχουσες ψυχολογικές διαταραχές.

Οι ηλικιωμένοι είναι περισσότερο ευαίσθητοι στο να εκδηλώσουν κολπική μαρμαρυγή, ενώ οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, μπορούν να επιταχύνουν την απώλεια οστικής μάζας.

8. Θεραπευτικά κριτήρια

Το πλέον αξιόπιστο κριτήριο για τη θεραπεία του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού, είναι η τιμή της TSH στον ορό.

Ο προσδιορισμός των ολικών ή ελεύθερων κλασμάτων της Τ4 και Τ₃ δεν παρέχει από μόνος του επαρκή εργαστηριακά ή κλινικά στοιχεία. Η FT₃/T₃ μπορεί να είναι στα κατώτερα φυσιολογικά όρια ή περιστασιακά ακόμη και ελαφρά κάτω του ορίου.

Τα φυσιολογικά ανώτερα όρια, όπως αναφέραμε και πιο πάνω, της TSH είναι σύμφωνα με την NHAΝES III 4,12 m/UL, όμως τα όρια αυτά δεν είναι αποδεκτά παγκόσμια (1).

Αρκετοί υποστηρίζουν ότι τα ανώτερα όρια είναι μεταξύ 2,5-3,0 m/UL για πολλούς λόγους. Η κατανομή των τιμών της TSH έχει κατεύθυνση προς τα δεξιά με τιμές μεταξύ 3,1 και 4,12 m/UL. Η μέση και η ενδιάμεση τιμή της TSH είναι περίπου 1,5 m/UL, τιμή που είναι πολύ κοντά στο αναφερόμενο κατώτερο φυσιολογικό όριο παρά στο ανώτερο. Επίσης, όταν αφαιρεθούν από τον υπολογισμό, διάφοροι παράγοντες κινδύνου για θυρεοειδική νόσο, το ανώτερο όριο γίνεται ακόμα χαμηλότερο. Γ’ αυτό υπάρχει και αρκετός προβληματισμός αν τιμές TSH μεταξύ 2,5-3,0 μέχρι 4,12 m/UL, μπορεί να θεωρηθούν σαν αρχόμενος υποθυρεοειδισμός.

Επαρκή δεδομένα για να υποστηρίζουν αυτή την άποψη δεν υπάρχουν, εκτός από την περίπτωση της εγκυμοσύνης. Επίσης, αυτοί που δεν έχουν θυρεοειδική νόσο, κατά κανόνα έχουν σταθερή τιμή TSH η οποία δεν μεταβάλλεται περισσότερο από 50% προς τα επάνω ή κάτω από την πρώτη τιμή.

Έτσι, αν κάποιος έχει τιμή TSH 2,5 m/UL και την αυξήσει κατά 50% στον επόμενο προσδιορισμό, θα θεωρηθεί σύμφωνα με τη NHAΝES III σαν υποθυρεοειδικός, γεγονός που μπορεί να μην συμβαίνει στην πραγματικότητα. Με αυτά τα κριτήρια, εκατομμύρια άνθρωποι κινδυνεύουν να θεωρηθούν υποθυρεοειδικοί ενώ στην ουσία δεν έχουν κανένα πρόβλημα. Το γεγονός αυτό έχει πυροδοτήσει αρκετές διαφωνίες στο κατά πόσο κάποιος είναι ή όχι υποθυρεοειδικός και κατ’ επέκταση ποιο είναι τελικά το όριο της TSH που πρέπει να θεωρείται φυσιολογικό και κατά τη θεραπεία του υποθυρεοειδισμού.

Κλινικά δεδομένα που να υποστηρίζουν συγκεκριμένο φυσιολογικό όριο, δυστυχώς δεν υπάρχουν καθώς δεν υπάρχουν ουσιαστικές διαφορές μεταξύ αυτών που έχουν κατώτερη φυσιολογική τιμή TSH ή είναι υποκλινικά υποθυρεοειδικοί.

Εκτός για τον ασθενή που είναι σε εγκυμοσύνη, στόχος της TSH όταν θεραπεύεται ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός είναι να βρίσκεται εντός των φυσιολογικών ορίων και τα όρια της TSH, όταν χρησιμοποιείται για προσδιορισμό μέθοδος τρίτης γενιάς να είναι μεταξύ 0,45 και 4,12 m/UL.

Αν και δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τα όρια της TSH στην εγκυμοσύνη, θεωρείται ότι φυσιολογικές τιμές TSH είναι κατά 0,1-0,2 m/UL μικρότερες από αυτές των φυσιολογικών (21).

Γενικοί ιατροί ή παθολόγοι μπορούν να διαγνώσουν και να θεραπεύσουν ένα υποθυρεοειδισμό στις περισσότερες περιπτώσεις.

Η παρέμβαση του ενδοκρινολόγου συνιστάται όταν :

1. Είναι μικρά παιδιά και έφηβοι
2. Ασθενείς που δύσκολα γίνεται διάγνωση και δύσκολα διατηρούνται σε ευθυρεοειδικό επίπεδο
3. Στην εγκυμοσύνη
4. Σε καρδιακές παθήσεις
5. Όταν συνυπάρχει όζος, βρογχοκήλη ή άλλη μορφολογική διαταραχή του θυρεοειδή
6. Όταν συνυπάρχει και άλλη ενδοκρινική διαταραχή, όπως είναι η επινεφριδιακή ή η υποφυσιακή διαταραχή
7. Όταν υπάρχουν δυσερμήνευτες εργαστηριακές εξετάσεις
8. Όταν υπάρχουν περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού από σπάνια αίτια ή από λήψεις διαφόρων φαρμάκων.

9. Υποθυρεοειδισμός σε ασθενείς υπό συγκεκριμένες καταστάσεις

9.1. Εγκυμοσύνη

Βαρύς αθεράπευτος υποθυρεοειδισμός κατά τη διάρκεια της κύησης, μπορεί να προκαλέσει δυσάρεστα και μη αναστρέψιμα συμπτώματα τόσο στη μητέρα όσο και στο έμβρυο. Αυτά τα συμπτώματα περιλαμβάνουν αυξημένο κίνδυνο αποβολής, πρόωρου τοκετού, μικρό βάρος κατά τη γέννηση και αυξημένο κίνδυνο θανάτου του εμβρύου, προεκλαμψία και εκλαμψία, αρτηριακή υπέρταση της εγκυμονούσας, αιμορραγία μετά τον τοκετό και δυσμενώς επηρεασμένη πνευματική και ψυχολογική κατάσταση του εμβρύου (36).

Επίσης υπάρχουν, όχι πλήρως αποδεδειγμένα όμως και συχνά αλληλοσυγκρουόμενα, ευρήματα που υποστηρίζουν ότι ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα αρχικά στάδια της κύησης μπορεί να προκαλέσει πνευματικές και ψυχοκινητικές διαταραχές στην εξέλιξη του εμβρύου και αυτές οι διαταραχές μπορεί να προληφθούν αν η μητέρα λάβει αγωγή με L- thyroxine (37).

Αυτά τα ευρήματα όμως δεν υποστηρίζονται από άλλες μελέτες, όπου ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός βρέθηκε να μην προκαλεί κανένα πρόβλημα στα έμβρυα (38).

Φαίνεται όμως ότι οι γυναίκες με θετικά αντί-ΤΡΟ αντισώματα, έχουν αυξημένο κίνδυνο αποβολών κατά το πρώτο τρίμηνο, πρόωρου τοκετού και για τη γέννηση παιδιών με μειωμένη πνευματική ικανότητα (39).

Μία μελέτη έδειξε, η θεραπεία αυτής της κατάστασης με L-thyroxine μειώνει τον κίνδυνο αποβολών σε επίπεδα των αρνητικών ως προς το ΤΡΟ αντισώματα ευθυρεοειδικών γυναικών (40).

Άλλη μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι τα παιδιά γυναικών που είχαν θετικά αντι-ΤΡΟ αντισώματα και έλαβαν θεραπεία με L-thyroxine, τις πρώτες 8 εβδομάδες της εγκυμοσύνης, γέννησαν παιδιά απόλυτα συγκρίσιμα όσον αφορά την πνευματική και ψυχοκινητική τους ικανότητα με αυτά που είχαν φυσιολογικές μητέρες (39).

Πάντως, θεωρείται ότι η θεραπεία του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού πριν την εγκυμοσύνη, οδηγεί σε καλύτερη εξέλιξη της εγκυμοσύνης και της ψυχοπνευματικής κατάστασης του εμβρύου (41).

Στα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης, παρατηρείται μια αύξηση της ολικής Τ4και μείωσης των επιπέδων της TSH. Μελέτες έδειξαν ότι η ωρίμανση του κεντρικού νευρικού συστήματος απαιτεί ικανοποιητικά επίπεδα Τ4 που διέρχονται τον πλακούντα (42).

Τα παιδιά μητέρων που τα επίπεδα της Τ4 είναι κάτω από την 10^η εκατοστιαία θέση κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης, έχουν μειωμένη πνευματική ικανότητα ακόμα κι αν τα επίπεδα της TSH της μητέρας ήταν φυσιολογικά (42).

Με βάση αυτά τα δεδομένα, ασθενείς που λαμβάνουν εκχυλίσματα θυρεοειδούς ή συνδυασμούς αγωγής με L-thyroxine πρέπει να τα διακόπτουν και να λαμβάνουν θυροξίνη όταν πρόκειται να προγραμματίσουν εγκυμοσύνη ή όταν είναι έγκυες.

Πάντως μια πρόσφατη μελέτη που έγινε στη Βοστώνη (περιοχή ιδιαίτερα πλούσια σε λήψη ιωδίου) δεν επιβεβαίωσε τη σχέση μεταξύ της Τ4 της μητέρας και της πνευματικής ικανότητας των παιδιών (43).

Όταν μία υποθυρεοειδική γυναίκα είναι εγκυμονούσα, η δόση της L-thyroxine πρέπει να είναι < 2,5 m/U/L και τα επίπεδα της Τ4 να είναι φυσιολογικά. Επίσης, αν μία γυναίκα έχει θετικά αντί-ΤΡΟ στον ορό, τα επίπεδα της TSH πρέπει να προσδιοριστούν αμέσως και να λάβει αγωγή με L-θυροξίνη αν αυτά υπερβαίνουν τα > 2,5 m/U/L. Τα επίπεδα της TSH και της FΤ4 πρέπει να προσδιορίζονται κάθε μήνα κατά τη διάρκεια του πρώτου μισού της εγκυμοσύνης και μία φορά κατά το διάστημα μεταξύ 26 και 32 εβδομάδων, διάστημα κατά το οποίο συνήθως δεν χρειάζεται αλλαγή των απαιτήσεων σε L-θυροξίνη.

Μερικοί όμως, υποστηρίζουν ότι ο ενδελεχής προσδιορισμός των θυρεοειδικών ορμονών πρέπει να συνεχίζεται και σ’ αυτό το στάδιο και να προσαρμόζεται η αγωγή στα επίπεδα που θεωρούνται φυσιολογικά κατά την εγκυμοσύνη.

Η ολική Τ4 συνήθως αυξάνεται κατά 1,5 φορά κατά την εγκυμοσύνη. Η τιμή της TSH στον ορό μειώνεται κατά το πρώτο τρίμηνο λόγω των αυξημένων επιπέδων της χοριονικής γοναδοτροφίνης (hCG) που αυξάνονται πολύ μετά την 10-12 εβδομάδα. Τα νεώτερα φυσιολογικά επίπεδα της TSH για το πρώτο τρίμηνο είναι <2,5 m/U/L ενώ τα αντίστοιχα επίπεδα για το β΄ τρίμηνο είναι περίπου 3 και 3,5 m/U/L.

9.2. Σακχαρώδης διαβήτης

Περίπου 10% των ασθενών με ΣΔ1 αναπτύσσουν αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα κατά τη διάρκεια της ζωής τους (44)

Οι ασθενείς με ΣΔ2 πρέπει επίσης να ελέγχονται για την παρουσία βρογχοκήλης.

Η TSH πρέπει να εξετάζεται σε τακτά χρονικά διαστήματα σε ασθενείς με ΣΔ1, ειδικά αν έχουν βρογχοκήλη ή σημεία αυτοάνοσης διαταραχής. Επιπρόσθετα, η παρουσία θυρεοειδίτιδας μετά τον τοκετό είναι αυξημένη στα άτομα με ΣΔ1 και ανέρχεται μέχρι και 25% (45).

9.3. Στειρότητα

Αρκετοί ασθενείς με στειρότητα και διαταραχές της εμμήνου ρύσεως, υποκρύπτουν χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα και συνοδό κλινικό ή υποκλινικό υποθυρεοειδισμό.

Επίσης, ασθενείς με παρουσία αντί-ΤΡΟ αντισωμάτων, ακόμα κι αν είναι ευθυρεοειδικοί, βρέθηκε ότι έχουν αυξημένο κίνδυνο αποβολών. Είναι από πολύ καιρό γνωστό, ότι ασθενείς με κλινικό υποθυρεοειδισμό, αποκαθιστούν ομαλή έμμηνο ρύση και γονιμότητα όταν λάβουν αγωγή υποκατάστασης (40).

Συνεπώς, σε τέτοιες περιπτώσεις, ένα αναλυτικό ιστορικό, μία προσεκτική κλινική εξέταση και οι απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις, χρειάζονται για την ανεύρεση μιας πιθανής χρόνιας θυρεοειδίτιδας.

9.4. Παχυσαρκία

Υπάρχει μία καθολική σύγχυση στη συνείδηση του πληθυσμού, μεταξύ του υποθυρεοειδισμού και της παχυσαρκίας. Όμως η όρεξη στον υποθυρεοειδισμό συνήθως είναι κατεσταλμένη, προφανώς από το μειωμένο μεταβολικό ρυθμό και ο υποθυρεοειδισμός μερικές φορές μπορεί να παρουσιαστεί με μείωση του σωματικού βάρους. Επίσης ο υποθυρεοειδισμός δεν εμφανίζεται συχνότερα σε παχύσαρκα άτομα.

Η από πολύ παλιά παγιωμένη αντίληψη ότι επιτυγχάνεται σημαντική μείωση του σωματικού βάρους στους υποθυρεοειδικούς ασθενείς μετά την έναρξη αγωγής υποκατάστασης, οφείλεται περισσότερο στην αποκατάσταση της ισορροπίας του μεταβολισμού των υγρών και της εκ νέου επανακινητοποίησης του ασθενούς. Αυτό επιβεβαιώθηκε με μία πρόσφατη εργασία, όπου νέοι ασθενείς με μέσο όρο TSH 102 m/U/L παρακολουθούνταν προοπτικά για χρόνια (46).

Υπάρχουν επίσης πλήρως αντικρουόμενα δεδομένα που συσχετίζουν την παρουσία της TSH με το δείκτη μάζας σώματος (47,48). Όπως και να έχει, ένας ασθενής με πρόβλημα παχυσαρκίας, πρέπει να ελέγχεται για το ενδεχόμενο ύπαρξης κλινικού ή υποκλινικού υποθυρεοειδισμού.

Επίσης η υπερδοσολογία των θυρεοειδικών ορμονών, πρέπει να αποφεύγεται σε προγράμματα μείωσης του σωματικού βάρους σε ασθενείς με ή χωρίς υποθυρεοειδισμό, αν και χρησιμοποιήθηκε ευρέα στο παρελθόν, λόγω του αρνητικού μεταβολισμού αζώτου, καρδιοαγγειακών επιπτώσεων, συνεπειών στα οστά και διαταραχών του ψυχισμού. Συνεπώς, οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται ότι η μεταβολή στη του θυρεοειδούς δεν έχει καθοριστική σημασία στην αλλαγή του συνολικού τους βάρους.

9.5. Ασθενείς με φυσιολογική θυρεοειδική εξέταση

Ασθενείς με συμπτώματα υποθυρεοειδισμού αλλά με φυσιολογικές θυρεοειδικές ορμονικές εξετάσεις, δεν έχουν κανένα όφελος από τη θεραπεία με L-θυροξίνη.

Μπορεί όμως αυτοί να εμφανίσουν κλινικό ή υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στο μέλλον σε ποσοστό μέχρι και 20% όπως έδειξε μία πρόσφατη μελέτη.

9.6. Κατάθλιψη

Σε κάθε ασθενή με κατάθλιψη, πρέπει να γίνει έλεγχος για κλινικό ή υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, αν και μικρό ποσοστό από αυτούς τους ασθενείς έχει θυρεοειδική διαταραχή.

Επίσης, οι ασθενείς που λαμβάνουν λίθιο, πρέπει περιοδικά να υποβάλλονται σε έλεγχο του θυρεοειδούς γιατί η λήψη αυτού, προκαλεί υποθυρεοειδισμό και βρογχοκήλη (49).

Πρέπει να μην ξεχνάμε, ότι στην ψυχιατρική πρακτική, αρκετοί ασθενείς με κατάθλιψη λαμβάνουν όχι μόνο αντικαταθλιπτική αγωγή αλλά και θυροξίνη, ακόμη κι αν δεν έχουν θυρεοειδική διαταραχή. Δεν υπάρχει όμως κανένα αποδεδειγμένο στοιχείο που να δείχνει ότι η θεραπεία με θυρεοειδικές ορμόνες μειώνει την καταθλιπτική συνδρομή σε κάποιους ασθενείς.

Υπάρχουν όμως ευρήματα που υποστηρίζουν ότι η χρήση των θυρεοειδικών ορμονών βελτιώνει τη ψυχική διάθεση σε υποθυρεοειδικούς ασθενείς (50).

Ενδιαφέροντα είναι δεδομένα που έχουν εξαχθεί σε πειραματόζωα, ότι τόσο τα αντιτρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCEAS) όσο και οι εκλεκτικοί αναστολείς της επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIS) μπορούν να μεταβάλουν το μεταβολισμό των θυρεοειδικών ορμονών στον εγκέφαλο, γεγονός που καθιστά και τη χρήση του συνδυασμού θεραπείας με L-τριιωθυρονίνης σαν ένα πιθανό θεραπευτικό ενδεχόμενο (114). Κλινικά όμως δεδομένα δεν υποστηρίζουν ότι η χρήση της L-τριιωθυρονίνης αυξάνει την ανταπόκριση στη χρήση του TCE ή SSRI, γεγονός που αδυνατεί αυτή την υπόθεση (51).

9.7. Μη θυρεοειδική νόσος

Η εξέταση της θυρεοειδικής λειτουργίας σε χρόνιους ασθενείς ή ασθενείς με σοβαρή οξεία νόσο, μπορεί να προκαλέσει σύγχυση. Επίσης, φαρμακευτικές ουσίες όπως τα γλυκοκορτικοειδή, η δοπαμίνη και η αμιοδαρώνη μπορούν να προκαλέσουν πολλές διαταραχές στις θυρεοειδικές ορμόνες, η δε αμιοδαρώνη προκαλεί σημαντικές διαταραχές και στη θυρεοειδική λειτουργία.

Επιπρόσθετα, σοβαρές παθήσεις καθώς και η ασιτία μπορούν να αλλάξουν τη θυρεοειδική οικονομία, μειώνοντας τα επίπεδα της Τ₃ και διατηρώντας φυσιολογικά ή ελαφρά μειωμένα τα επίπεδα της Τ4 και της TSH. Επειδή σ’ αυτούς τους ασθενείς η χορήγηση L-θυροξίνης ή L-τριιωδοθυρονίνης δεν έχει κάποιο όφελος, συνιστάται να μην δίνονται τέτοιες ορμόνες μέχρι να παρέλθει αυτή η σοβαρή πάθηση. Υπάρχει όμως μία εργασία το 2010 που βρέθηκε ότι σε νεογνά μικρότερα των 5 μηνών που χειρουργήθηκαν με συγγενείς καρδιοπάθειες, η χορήγηση ενδοφλέβια L-τριιωδοθυρονίνης τα βοήθησε (52).

Επίσης, σε ασθενείς με στάδιο ΙΙΙ ή IV καρδιακής ανεπάρκειας, με χαμηλά επίπεδα Τ₃, είχαν όφελος από την ενδοφλέβια χορήγηση L-τριωδοθυρονίνης (53).

Οπωσδήποτε, πριν από κάθε χορήγηση τέτοιας ουσίας, πρέπει να υπάρχει ενδοκρινολογική εκτίμηση για την σκοπιμότητά της.

10. Η αλληλοεπικάλυψη συμπτωμάτων μεταξύ υποθυρεοειδικών και ευθυρεοειδικών ατόμων

Τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού είναι μη ειδικά και πολλά από αυτά μπορούν να παρατηρηθούν σε πολλές άλλες καταστάσεις. Αυτό καταγράφηκε πολύ ωραία στην Colorado Thyroid Study (2).

Σ’ αυτή βρέθηκε ότι τουλάχιστον τέσσερα ή και περισσότερα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού, ήταν παρόντα στο 25% των κλινικά υποθυρεοειδικών, στο 20% των υποκλινικά υποθυρεοειδικών και στο 17% των ευθυρεοειδικών. Αν και οι διαφορές ήταν και σε αυτό το βαθμό στατιστικά σημαντικές, όμως αν ληφθεί υπ’ όψη ότι το 88% του πληθυσμού της μελέτης ήταν ευθυρεοειδικοί, το 9% ήταν υποκλινικά υποθυρεοειδικοί και μόνο το 0,4% ήταν κλινικά υποθυρεοειδικοί, τότε συμπεραίνει κανείς ότι πολλοί περισσότεροι ευθυρεοειδικοί ασθενείς στην πραγματικότητα παραπονούνταν για συμπτώματα που υποδηλώνουν υποθυρεοειδισμό από αυτούς που ήταν σε κάποιο βαθμό πρακτικά υποθυρεοειδικοί.

11. Η πρόσληψη ιωδίου σε υποθυρεοειδικούς

Τα ιώδιο χρησιμοποιείται φαρμακευτικά για τη θεραπεία του υποθυρεοειδισμού. Συμπληρωματικά σκευάσματα που περιέχουν 150-250 mg ιωδίου ανά δισκίο κυκλοφορούν στο εμπόριο και συνιστώνται σε άτομα εκτός εγκυμοσύνης ή θηλασμού.

Σε ευθυρεοειδικούς ασθενείς, ειδικά σ’ αυτούς που έχουν υπόβαθρο χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, η χορήγηση σκευασμάτων ιωδίου μπορεί να προκαλέσει σημαντική αύξηση των επιπέδων της TSH.

Δεν υπάρχουν κλινικά δεδομένα που να υποστηρίζουν ότι η χορήγηση ιωδίου προσφέρει οφέλη στη θεραπεία του υποθυρεοειδισμού σε ιωδοεπαρκείς περιοχές. Βοήθεια προσφέρει μόνο σε ιωδοπενικές περιοχές.

Δυσάρεστα μεταβολικά φαινόμενα έχουν παρατηρηθεί από τη χορήγηση σκευασμάτων ιωδίου σε ασθενείς με προβλήματα οργανοποίησης του ιωδίου, όπως π.χ. στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto, όπου παρατηρείται σοβαρός υποθυρεοειδισμός, όπου η κατάσταση περιγράφεται σαν μυξοίδημα από ιώδιο.

12. Αποξηραμένα εκχυλίσματα θυρεοειδούς και άλλες ουσίες

Αυτά τα εκχυλίσματα από θυρεοειδείς αδένες ζώων, περιέχουν συνδυασμό Τ₃ και Τ4. Τα ποσοστά όμως Τ₃ και Τ4 σε αυτά τα σκευάσματα δεν είναι σταθερά και συνεπώς είναι δύσκολο να αποτυπωθούν και τα ακριβή επίπεδα της στάθμης τους στην κυκλοφορία των ασθενών μετά από εργαστηριακό προσδιορισμό.

Υπάρχουν μερικά δεδομένα από μερικούς που υποστηρίζουν ότι η φυσική πηγή θυρεοειδικών ορμονών προσφέρει πλεονεκτήματα στην απώλεια βάρους και στην ποιότητα ζωής στους υποθυρεοειδικούς. Σίγουρα όμως, χρειάζονται πολύ περισσότερα δεδομένα για να υποστηριχθεί ότι είναι χρήσιμα στη θεραπεία του υποθυρεοειδισμού.

12.1. 3,5,3΄-Τριιοδωθυροοξεικό οξύ (TRIAC)

 Ένας άλλος συνθετικός μεταβολίτης της Τ3, το TRIAC, χρησιμοποιείται κυρίως για την απώλεια σωματικού βάρους. Το TRIAC φαίνεται να αυξάνει την ηπατική και σκελετική θυρομιμητική δράση σε σύγκριση με τη θυροξίνη.

Έχει όμως διάφορες ανεπιθύμητες δράσεις τόσο θυρεοτοξικές όσο και υποθυρεοειδικές. Επίσης, είναι πολύ δύσκολο να καταγραφεί η δοσολογία του και τα επίπεδα του βιοχημικά. Αυτό το ανάλογο έχει θέση στη θεραπεία της γενικευμένης αντίστασης στις θυρεοειδικές ορμόνες, ειδικά όταν η L-θυροξίνη είναι ανεπαρκής να δράσει από μόνη της (54).

Δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν ότι παρέχει πλεονεκτήματα στη θεραπεία του υποθυρεοειδισμού σε σύγκριση με την L-θυροξίνη.

12.2. Σελήνιο

Το σελήνιο είναι ένα μεταλλικό ιχνοστοιχείο που υπάρχει σε διάφορα σελινοένζυμα. Αυτά συμμετέχουν σε αντιοξειδωτικές διεργασίες όπως και στις αποϊωδινάσες των θυρεοειδικών ορμονών.

Γι’ αυτές τις δράσεις, το σελήνιο εξετάστηκε αν έχει ρόλο στις αυτοάνοσες θυρεοειδικές νόσους και στη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών.

Σε μία μεγάλη μελέτη στην Ευρώπη, όπου χορηγήθηκαν 200 μg σεληνίου σε 2143 ευθυρεοειδικές γυναίκες, βρέθηκε ότι μειώνει τα ποσοστά εμφάνισης της αυτοάνοσης θυρεοειδικής νόσου, της μετά τον τοκετό θυρεοειδίτιδας και τον υποθυρεοειδισμό (55).

Σε μία άλλη μελέτη σε 501 ασθενείς στο Ηνωμένο Βασίλειο που ήταν ηλικίας άνω των 60 χρόνων και έλαβαν δόση σεληνίου 100, 200 και 300 μg/d για 6 μήνες, δεν παρατηρήθηκε οιαδήποτε διαφορά στη μετατροπή της Τ4 σε Τ₃ (56).

Σε μία ανάλυση που έγινε σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto που λάμβαναν L-θυροξίνη, έδειξε ότι η χορήγηση σεληνίου συνοδεύεται με μείωση των αντι-ΤΡΟ αντισωμάτων, βελτιώνει τη διάθεση των ασθενών, αλλά δεν έχει καμία διαφορά στην υπερηχογραφική μορφολογία του θυρεοειδούς ούτε αλλάζει τη δοσολογία της L-θυροξίνης. Σαν συμπέρασμα, με τα μέχρι τώρα δεδομένα, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν ότι έχει ρόλο στην πρόληψη ή στη θεραπεία του υποθυρεοειδισμού (57).

Βιβλιογραφία

1. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(2):489–99.
2. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, et al. The Colorado thyroid disease prevalencestudy. Arch Intern Med 2000;160(4):526–34.
3. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995;43(1):55–68.
4. Francis S. Greenspan, David G.Grardner. Basic & Clinical Endocrinology. Lange. Page 253-255.
5. Φαίδων Χαρσούλης. Κλινική Ενδοκρινολογία. University studio press.Σελ. 214-215.
6. Philip Felig, John D. Baxter, Arthur E. Broadus, Lawrence A. Frohman. Endocrinology and Metabolism. Page 450-455.
7. Biondi B, Klein I. Hypothyroidism as a risk factor for cardiovascular disease. Endocrine. 2004 Jun;24(1):1-13.
8. Fazio S, PalmierI EA, LombardI G, Biondi B. Effects of thyroid hormone on the cardiovascular system. Recent Prog Horm Res. 2004;59:31-50.
9. Mariani LH, Berns JS. The renal manifestations of thyroid disease. J Am Soc Nephrol. 2012 Jan;23(1):22-6.
10. Mansourian AR. A literature review on the adverse effects of hypothyroidism on kidney function. Pak J Biol Sci 2012 Aug 1;15(15):709-19.
11. Morel S, Georges A, Bordenave L, Corcuff FB. Thyroid and gastric autoimmune diseases. Ann EndocrinoL (Paris). 2009 Mar;70(1):55-8.
12. Davis JD, Tremont G. Neuropsychiatric aspects of hypothyroidism and treatment reversibility. Minerva Endocrinol. 2007 Mar;32(1):49-65.
13. Poppe K, Velkeniers B, Glinoer D. The role of thyroid autoimmunity in fertility and pregnancy. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008 Jul;4(7):394-405.
14. Safer JD. Thyroid hormone action on skin. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2012 Oct;19(5):388-93.
15. Pearce EN. Update in lipid alterations in subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Feb;97(2):326-33.
16. Biondi B. JClin Endocrinol Metab. 2013 Sep;98(9):3584-7. The normal TSH reference range: what has changed in the last decade?
17. Boucai L, Hollowell JG, Surks MI. Thyroid. 2011 Jan;21(1):5-11. An approach for development of age-, gender-, and ethnicity-specific thyrotropin reference limits.
18. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, Demers LM, Feldt-Rasmussen U, Henry JF, LiVosli VA, Niccoli-Sire P, John R, Ruf J, Smyth PP, Spencer CA, Stockigt JR;Guidelines Committee, National Academy of Clinical Biochemistry. Thyroid. 2003 Jan;13(1):3-126. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease.
19. Surks MI, Goswami G, Daniels GH. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Sep;90(9):5489-96. The thyrotropin reference range should remain unchanged.
20. Lum SM, Nicoloff JT, Spencer CA, Kaptein EM. J Clin Invest. 1984 Feb;73(2):570-5. Peripheral tissue mechanism for maintenance of serum triiodothyronine values in a thyroxine-deficient state in man.
21. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP, Sullivan S, Wiersinga W; American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid. 2011 Oct;21(10):1081-125. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum.
22. Sievert R, Goldstein ML, Surks MI. Thyroid. 1996 Jun;6(3):245-7. Graves’ disease and autoimmune factor VIII deficiency.
23. Ain KB, Pucino F, Shiver TM, Banks SM. Thyroid. 1993 Summer;3(2):81-5. Thyroid hormone levels affected by time of blood sampling in thyroxine-treated patients.
24. Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, Cappola AR, Razvi S, Walsh JP, Asvold BO,Iervasi G, Imaizumi M, Collet TH, Bremner A, Maisonneuve P, Sgarbi JA, Khaw KT,Vanderpump MP, Newman AB, Cornuz J, Franklyn JA, Westendorp RG, Vittinghoff E,Gussekloo J; Thyroid Studies Collaboration. JAMA. 2010 Sep 22;304(12):1365-74. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality.
25. McQuade C, Skugor M, Brennan DM, Hoar B, Stevenson C, Hoogwerf BJ. Thyroid. 2011 Aug;21(8):837-43. Hypothyroidism and moderate subclinical hypothyroidism are associated with increased all-cause mortality independent of coronary heart disease risk factors: a PreCIS database study.
26. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;95(9):E44-8. Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy.
27. Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):424-9. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism.
28. Toft AD. N Engl J Med. 1994 Jul 21;331(3):174-80. Thyroxine therapy.
29. Roos A, Linn-Rasker SP, van Domburg RT, Tijssen JP, Berghout A. Arch Intern Med. 2005 Aug 8-22;165(15):1714-20. The starting dose of levothyroxine in primary hypothyroidism treatment: a prospective, randomized, double-blind trial.
30. Teixeira PF, Reuters VS, Ferreira MM, Almeida CP, Reis FA, Melo BA, Buescu A,Costa AJ, Vaisman M. Horm Metab Res. 2008 Jan;40(1):50-5. Epub 2007 Dec 18. Treatment of subclinical hypothyroidism reduces atherogenic lipid levels in a placebo-controlled double-blind clinical trial.
31. Bolk N, Visser TJ, Nijman J, Jongste IJ, Tijssen JG, Berghout A. Arch Intern Med. 2010 Dec 13;170(22):1996-2003. Effects of evening vs morning levothyroxine intake: a randomized double-blind crossover trial.
32. Bach-Huynh TG, Nayak B, Loh J, Soldin S, Jonklaas J. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3905-2. Timing of levothyroxine administration affects serum thyrotropin concentration.
33. Devdhar M, Drooger R, Pehlivanova M, Singh G, Jonklaas J. Thyroid. 2011 Aug;21(8):821-7. Levothyroxine replacement doses are affected by gender and weight, but not age.
34. Drucker DJ, Burrow GN. Arch Intern Med. 1985 Sep;145(9):1585-7. Cardiovascular surgery in the hypothyroid patient.
35. Abdullatif HD, Ashraf AP. Endocr Pract. 2006 Sep-Oct;12(5):572. Reversible subclinical hypothyroidism in the presence of adrenal insufficiency.
36. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W, Leveno KJ, Cunningham FG. Obstet Gynecol. 2005 Feb;105(2):239-45. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes
37. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, O’Heir CE, Mitchell ML, Hermos RJ, Waisbren SE, Faix JD, Klein RZ. N Engl J Med. 1999 Aug 19;341(8):549-55. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child.
38. Shan ZY, Chen YY, Teng WP, Yu XH, Li CY, Zhou WW, Gao B, Zhou JR, Ding B, Ma Y, Wu Y, Liu Q, Xu H, Liu W, Li J, Wang WW, Li YB, Fan CL, Wang H, Guo R, Zhang HM. Eur J Clin Invest. 2009 Jan;39(1):37-42. A study for maternal thyroid hormone deficiency during the first half of pregnancy in China.
39. Stagnaro-Green A, Roman SH, Cobin RH, el-Harazy E, Alvarez-Marfany M, Davies TF. JAMA. 1990 Sep 19;264(11):1422-5. Detection of at-risk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid autoantibodies.
40. Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Jul;91(7):2587-91. Epub 2006 Apr 18. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications.
41. Kim CH, Ahn JW, Kim SH, Chae HD, Kang BM. J Obstet Gynaecol Res. 2011 Nov;37(11):1631-7. Effects on in vitro fertilization-embryo transfer outcomes of vascular endothelial growth factor receptor-1, -2 and -3 in eutopic endometrial tissue of women with endometriosis.
42. Henrichs J, Bongers-Schokking JJ, Schenk JJ, Ghassabian A, Schmidt HG, Visser TJ, Hooijkaas H, de Muinck Keizer-Schrama SM, Hofman A, Jaddoe VV, Visser W, Steegers EA, Verhulst FC, de Rijke YB, Tiemeier H.J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;95(9):4227-34. Maternal thyroid function during early pregnancy and cognitive functioning in early childhood: the generation R study.
43. Oken E, Braverman LE, Platek D, Mitchell ML, Lee SL, Pearce EN. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Feb;94(2):497-503. Neonatal thyroxine, maternal thyroid function, and child cognition.
44. Sawin CT, Castelli WP, Hershman JM, McNamara P, Bacharach P. Arch Intern Med. 1985 Aug;145(8):1386-8. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Study.
45. Alvarez-Marfany M, Roman SH, Drexler AJ, Robertson C, Stagnaro-Green A. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Jul;79(1):10-6. Long-term prospective study of postpartum thyroid dysfunction in women with insulin dependent diabetes mellitus.
46. Sachmechi I, Reich DM, Aninyei M, Wibowo F, Gupta Endocr Pract. 2007 Jul-Aug;13(4):345-9. Effect of proton pump inhibitors on serum thyroid-stimulating hormone level in euthyroid patients treated with levothyroxine for hypothyroidism.
47. Manji N, Boelaert K, Sheppard MC, Holder RL, Gough SC, Franklyn JA. Clin Endocrinol (Oxf). 2006 Feb;64(2):125-8. Lack of association between serum TSH or free T4 and body mass index in euthyroid subjects.
48. Fox CS, Pencina MJ, D’Agostino RB, Murabito JM, Seely EW, Pearce EN, Vasan RS. Arch Intern Med. 2008 Mar 24;168(6):587-92. Relations of thyroid function to body weight: cross-sectional and longitudinal observations in a community-based sample.
49. Emerson CH, Dysno WL, Utiger RD. J Clin Endocrinol Metab. 1973 Feb;36(2):338-46. Serum thyrotropin and thyroxine concentrations in patients recieving lithium carbonate.
50. Phillips BD, Gopalakrishnan G, Gohh R, Hennessey JV.Thyroid. 2008 Jun;18(6):651-4. Lithium toxicity precipitated by profound hypothyroidism.
51. Posternak M, Novak S, Stern R, Hennessey J, Joffe R, Prange A Jr, Zimmerman M. Int J Neuropsychopharmacol. 2008 Feb;11(1):15-25. Epub 2007 Mar 13. A pilot effectiveness study: placebo-controlled trial of adjunctive L-triiodothyronine (T3) used to accelerate and potentiate the antidepressant response.
52. Portman MA, Slee A, Olson AK, Cohen G, Karl T, Tong E, Hastings L, Patel H, Reinhartz O, Mott AR, Mainwaring R, Linam J, Danzi S; TRICC Investigators. Circulation. 2010 Sep 14;122(11 Suppl):S224-33. Triiodothyronine Supplementation in Infants and Children Undergoing Cardiopulmonary Bypass (TRICC): a multicenter placebo-controlled randomized trial: age analysis.
53. Pingitore A, Galli E, Barison A, Iervasi A, Scarlattini M, Nucci D, L’abbate A, Mariotti R, Iervasi G. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Apr;93(4):1351-8. Acute effects of triiodothyronine (T3) replacement therapy in patients with chronic heart failure and low-T3 syndrome: a randomized, placebo-controlled study.
54. Messier N, Laflamme L, Hamann G, Langlois MF. Mol Cell Endocrinol. 2001 Mar 28;174(1-2):59-69. In vitro effect of Triac on resistance to thyroid hormone receptor mutants: potential basis for therapy.
55. Negro R, Greco G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Apr;92(4):1263-8. Epub 2007 Feb 6. The influence of selenium supplementation on postpartum thyroid status in pregnant women with thyroid peroxidase autoantibodies.
56. Rayman MP, Thompson AJ, Bekaert B, Catterick J, Galassini R, Hall E, Warren-Perry M, Beckett GJ.Am J Clin Nutr. 2008 Feb;87(2):370-8. Randomized controlled trial of the effect of selenium supplementation on thyroid function in the elderly in the United Kingdom.
57. Toulis KA(1), Anastasilakis AD, Tzellos TG, Goulis DG, Kouvelas D. Thyroid. 2010 Oct;20(10):1163-73. doi: 10.1089/thy.2009.0351. Selenium supplementation in the treatment of Hashimoto’s thyroiditis: a systematic review and a meta-analysis.

---

Created: October 26, 2014
Lat update: October 26, 2014