Χρυσούλα Δ. Σκόπα
Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομικής,
Πανεπιστήμιο Πατρών

1. Εισαγωγή

Ο θυρεοειδής αδένας βρίσκεται στο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου και αποτελείται από δύο πλάγιους λοβούς, που συνδέονται μεταξύ τους με ένα λεπτό ισθμό, ο οποίος διέρχεται έμπροσθεν από τη τραχεία, ακριβώς κάτω από τον κρικοειδή χόνδρο. Η λειτουργία του θυρεοειδούς αφορά στη σύνθεση, αποθήκευση και απελευθέρωση στο αίμα της θυρεοειδικής ορμόνης, η οποία ενέχεται στη ρύθμιση του μεταβολισμού. Η διαφορά του θυρεοειδούς από τους άλλους ενδοκρινείς αδένες έγκειται στο γεγονός ότι διαθέτει ένα ιδιαίτερα αναπτυγμένο μηχανισμό εξωκυττάριας αποθήκευσης της ορμόνης που παράγει, σε σχέση με την μάλλον περιορισμένη δυνατότητα ενδοκυττάριας αποθήκευσης των προϊόντων τους των άλλων ενδοκρινών αδένων (1).

2. Εμβρυολογία

Ο θυρεοειδής αδένας σχηματίζεται από μια κατάδυση στη βάση της γλώσσας (το τυφλό τρήμα), που αναπτύσσεται προς τα κάτω κατά μήκος του πρόσθιου τοιχώματος της τραχείας έως ότου φθάσει στην τελική του θέση έμπροσθεν του θυρεοειδούς χόνδρου. Κατά τη διάρκεια της καθόδου του, ο θυρεοειδής εξακολουθεί να βρίσκεται ενωμένος με τη ρίζα της γλώσσας μέσω του θυρεοειδικού πόρου, ο οποίος τελικά ατροφεί. Παραμονή του πόρου αυτού έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία κύστεων του θυρεογλωσσικού πόρου (2). Ο θυρεοειδής αδένας πιστεύεται ότι έχει δύο χαρακτηριστικές πρωτογενείς καταβολές, το θυρεογλωσσικό πόρο, ο οποίος δίνει γένεση στα θυλακιώδη κύτταρα και τον IV βραγχιακό θύλακο, τμήμα του οποίου αναπτύσσεται στο τελοβραγχιακό σωμάτιο, και ο οποίος δίνει κύτταρα που διαφοροποιούνται σε C-κύτταρα. Εμβρυολογικές και ιστοχημικές μελέτες έχουν δείξει ότι τα κύτταρα αυτά προέρχονται, το πιθανότερο, από τη νευρική ακρολοφία και μεταναστεύουν στα τελοβραγχιακά σωμάτια, πριν αυτά ενσωματωθούν στο θυρεοειδή αδένα (3). Η διαφοροποίηση των θυλακιωδών κυττάρων συμπληρώνεται όταν ο θυρεοειδής φθάσει στην τελική του θέση και τα κύτταρα εκφράζουν μια σειρά πρωτεϊνών απαραίτητων για τη βιοσύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών. Το στάδιο αυτό χαρακτηρίζεται ως τελική ή λειτουργική διαφοροποίηση, δεδομένου του ότι σταματάει οποιαδήποτε περαιτέρω διαφοροποίηση των θυλακιωδών κυττάρων. Τυπικά γονίδια αυτού του σταδίου είναι τα Tg, TPO, TSH-r, NIS, τα οποία εκφράζονται σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα της εμβρυϊκής ζωής. Ενδιαφέρον είναι το ότι η λειτουργική διαφοροποίηση δεν εξαρτάται από την εντόπιση του θυρεοειδούς, ενώ ο συγκεκριμένος χρόνος έναρξης της έκφρασης γονιδίων, απαραίτητων για τη βιοσύνθεση ορμονών, εισηγείται την πιθανότητα ύπαρξης ενός υπεύθυνου ρυθμιστικού μηχανισμού, αγνώστου, ωστόσο, προς το παρόν (3).

Διαταραχές στη μορφογένεση του αδένα οδηγεί σε δυσγενεσία του θυρεοειδούς. Το 85% των περιπτώσεων συγγενούς υποθυρεοειδισμού οφείλεται σε δυσγενεσία του θυρεοειδούς αδένος. Υπό το γενικό όρο δυσγενεσία του θυρεοειδούς περιλαμβάνονται μια από τις παρακάτω καταστάσεις:

Αγενεσία. Παντελής έλλειψη θυρεοειδούς είτε λόγω απουσίας πρωτογενούς εμβρυολογικής καταβολής είτε λόγω μεταβολών σε οποιοδήποτε στάδιο της μορφογένεσής του, με αποτέλεσμα διαταραχή στην επιβίωση / πολλαπλασιασμό των πρόδρομων μορφών των θυλακιωδών κυττάρων.

Υποπλασία. Αφορά στο 5% των περιπτώσεων συγγενούς υποθυρεοειδισμού και μπορεί να οφείλεται σε διαταραχή οποιουδήποτε γονιδίου που ρυθμίζει τον αριθμό των θυλακιωδών κυττάρων.

Ημιαγενεσία. Αποτυχία ανάπτυξης ενός λοβού, σχεδόν πάντα του αριστερού. Στον άνθρωπο δεν έχουν περιγραφεί πιθανοί γενετικοί παράγοντες.

Έκτοπος θυρεοειδής. Ανάπτυξη του αδένα σε οποιαδήποτε θέση κατά την πορεία του από την πρωτογενή θυρεοειδική καταβολή προς την τελική του θέση. Έκτοπες θέσεις είναι η γλώσσα (συνήθως λειτουργικός), υπογλωσσίως, ο λάρυγγας και η τραχεία (όπου μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική δυσχέρεια), οπισθοστερνικά (προαορτική περιοχή), στο περικάρδιο ή ακόμη και ενδοκαρδιακά, αλλά και υποδιαφραγματικά, όπως στο δωδεκαδάκτυλο, τη χοληδόχο κύστη και την πυλαία φλέβα (4,5). Τέλος, έχουν περιγραφεί δύο περιπτώσεις έκτοπου θυρεοειδικού ιστού στον κόλπο σε κοριτσάκι 3 ετών και στο τουρκικό εφίππιο σε γυναίκα 71 ετών (6,7). Η υποδιαφραγματική εντόπιση μπορεί να οφείλεται είτε σε ανωμαλίες κατά τη μετανάστευση είτε σε διαταραχές της διαφοροποίησης σε έκτοπες θέσεις (3). Δεδομένου του ότι ο έκτοπος θυρεοειδικός ιστός μπορεί να εμφανίσει όλες τις αλλοιώσεις που αναπτύσσονται στο θυρεοειδή, κυρίως όζους, θα πρέπει κανείς να είναι προσεκτικός ώστε τα ευρήματα αυτά να μην παρερμηνεύονται ως κακοήθης όγκος.

Τέλος, θα πρέπει να τονιστεί ότι η ανεύρεση καλοήθους μορφολογίας θυρεοειδικού ιστού οπουδήποτε μέσα σε λεμφαδένες πλάγια της σφαγιτιδικής φλέβας αντιπροσωπεύει μετάσταση θηλώδους καρκινώματος και δεν αφορά σε διαταραχή της ανάπτυξης του θυρεοειδούς (4). Αν και μερικοί συγγραφείς θεωρούν ότι η παρουσία καλοήθους μορφολογίας θυρεοειδικού ιστού, που δεν σχηματίζει θηλές ή δεν ανευρίσκονται ψαμμοειδή σωμάτια και εντοπίζεται στην κάψα του λεμφαδένα και όχι μέσα στο λεμφαδένα, αφορά σε εμβρυικά υπολείμματα, άλλοι πιστεύουν ότι η ανεύρεση θυλακίων σε ένα λεμφαδένα, ανεξαρτήτου εντόπισης σε αυτούς, υποδηλώνει μεταστατική νόσο (4,5,8).

3. Ανατομία

Οι διαστάσεις του φυσιολογικού θυρεοειδούς στον ενήλικα είναι περίπου 2-2,5 Χ 4 cm. ενώ το βάρος του κυμαίνεται από 15 έως 25 g. Τα μεγέθη αυτά ποικίλουν ανάλογα με τη πρόσληψη ιωδίου, την ηλικία, το φύλο, τη λειτουργική κατάσταση του αδένα, το σωματότυπο και την ορμονική κατάσταση του ατόμου. Γενικώς, στις γυναίκες το μέγεθος και το βάρος του θυρεοειδούς είναι μεγαλύτερο από ότι στους άνδρες, και μεταβάλλεται κατά την κύηση και τον καταμήνιο κύκλο, αυξάνοντας έως και στο 50% κατά την αρχή της εκκριτικής φάσης του κύκλου (5).

Ο θυρεοειδής αδένας αποτελείται από δύο λοβούς που συνδέονται μεταξύ τους με τον ισθμό και βρίσκεται στο μέσο τριτημόριο του τραχήλου, ακριβώς μπροστά από το λάρυγγα και την τραχεία. Ο ισθμός βρίσκεται εγκάρσια της τραχείας, ακριβώς κάτω από τον κρικοειδή χόνδρο. Στο ένα τρίτο περίπου των ατόμων υπάρχει ο πυραμοειδής λοβός, που δημιουργείται από μια επέκταση προς τα επάνω του ισθμού, κοντά στον αριστερό λοβό, και ο οποίος αποτελεί υπόλειμμα του θυρεογλωσσικού πόρου.

Ο αδένας περιβάλλεται από μια λεπτή κάψα συνδετικού ιστού, η οποία δεν αποκολλάται εύκολα, αποτελεί συνέχεια της περιτονίας του τραχήλου και περιέχει αγγεία. Η αιμάτωση του θυρεοειδούς αδένα προέρχεται από τις άνω και κάτω θυρεοειδικές αρτηρίες, που αποτελούν κλάδους της έξω καρωτιδικής αρτηρίας και των υποκλειδίων αρτηριών, αντιστοίχως (4,5). Το φλεβικό αίμα απάγεται από δύο ομάδες θυρεοειδικών φλεβών, τις άνω και μέσες θυρεοειδικές φλέβες που εκβάλουν στην έξω σφαγιτιδική φλέβα και την κάτω θυρεοειδική φλέβα, η οποία ενώνεται με το σύστημα των ανώνυμων φλεβών. Επίσης, ο θυρεοειδής διαθέτει ένα πλούσιο δίκτυο λεμφαγγείων. Τα ενδοπαρεγχυματικά και υποκαψικά λεμφαγγεία της ανώτερης και μέσης μοίρας του αδένα παροχετεύουν τη λέμφο στους έσω τραχηλικούς λεμφαδένες, ενώ τα λεμφαγγεία της κατώτερης μοίρας εκβάλλουν στους προ- και παρατραχιακούς λεμφαδένες. Ο θυρεοειδής νευρώνεται από τα άνω και μέσα συμπαθητικά γάγγλια του τραχήλου. Οι νευρικές ίνες συνοδεύουν τα αιμοφόρα αγγεία, καθώς αυτά διακλαδίζονται μεταξύ των θυλακίων, επηρεάζοντας, εμμέσως, την εκκριτική λειτουργία του αδένα μέσω της αγγειοκινητικής τους δράσης. Επίσης, υπάρχει ένα δίκτυο αδρενεργικών ινών το οποίο καταλήγει πλησίον της βασικής μεμβράνης των θυλακίων, που και αυτές μπορεί να ενέχονται στην εκκριτική λειτουργία του αδένα (4,5,8).

4. Ιστολογία

Ο θυρεοειδής αδένας χωρίζεται σε λόβια που αποτελούνται από 20-40 θυλάκια. Το θυλάκιο απαρτίζει τη λειτουργική μονάδα του αδένα. Υπολογίζεται ότι στο θυρεοειδή του ενήλικα υπάρχουν περίπου τρία εκατομμύρια θυλάκια, με μέση διάμετρο του καθενός τα 200 μm, αν και το μέγεθός τους ποικίλει ανάλογα με το βαθμό λειτουργικότητας του αδένα (4,5,8). Το σχήμα τους κυμαίνεται από στρογγυλό έως ωοειδές. Τα θυλάκια αφορούν σε «κυστικούς» χώρους που περιβάλλονται από ένα στίχο κυβικών επιθηλιακών κυττάρων, τα θυλακιώδη κύτταρα και περιέχουν ένα ιξώδες υλικό, το κολλοειδές, το οποίο αντιπροσωπεύει το αποθηκευμένο προϊόν της εκκριτικής λειτουργίας του θυρεοειδούς (Εικόνα 1). Η κύρια λειτουργία των θυλακιωδών κυττάρων είναι η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών, ήτοι της Τ4 (θυροξίνη) και Τ3 (τριιωδοθυρονίνη), η έκκριση των οποίων ρυθμίζεται από την TSH, που εκκρίνεται από την πρόσθια υπόφυση. Τα θυλακιώδη κύτταρα εμφανίζουν πολικότητα, υπό τη έννοια ότι η κορυφή τους βρίσκεται προς τον αυλό του θυλακίου και η βάση τους προς τη βασική μεμβράνη. Ο πυρήνας των θυλακιωδών κυττάρων είναι στρογγυλός ή ωοειδής. Ο ολικός αριθμός των θυλακίων δεν μεταβάλλεται με την ηλικία. Ωστόσο, η παρουσία ορατών, μικροσκοπικώς, όζων αυξάνει με την ηλικία σε άτομα με φυσιολογική ενδοκρινική λειτουργία (8).

Εικόνα 1. Ιστολογική εικόνα φυσιολογικού θυρεοειδούς αδένας. Διαφόρου σχήματος θυλάκια που περιβάλλονται από ένα στίχο κυβοειδών κυττάρων και πληρούνται με κολλοειδές.

Στο μεταξύ των θυλακίων στρώμα, ενίοτε και μεταξύ των θυλακιωδών κυττάρων, υπάρχουν μεμονωμένα ή σε ομάδες παραθυλακιώδη κύτταρα, γνωστά και ως C κύτταρα. Τα C κύτταρα παράγουν και εκκρίνουν καλσιτονίνη και είναι δύσκολο να αναγνωριστούν με τη συνήθη χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης. Υπολογίζεται ότι αποτελούν το 0,1% της μάζας του φυσιολογικού θυρεοειδούς αδένα στον ενήλικα. Εντοπίζονται κυρίως στο μέσο και το άνω τριτημόριο στα πλάγια των λοβών, ενώ ο ισθμός, το ανώτερο και το κατώτερο τμήμα των λοβών στερείται C κυττάρων. Είναι σαφώς αφθονότερα στο θυρεοειδή των νεογνών και των παιδιών, μέχρι την ηλικία των 6 ετών, ελαττώνονται στους ενήλικες και αυξάνουν πάλι μετά την ηλικία των 60 ετών. Στους τελευταίους, όζοι από C κύτταρα μπορεί να αποτελούν ένα φυσιολογικό εύρημα, που σχετίζεται, ίσως, με αλλαγές στο μεταβολισμό ορμονών και ασβεστίου. Τα C κύτταρα είναι ιδιαίτερα ελαττωμένα έως απόντα σε νεογνά με σύνδρομο DiGeorge (4,5,8).

Μια σειρά από άλλα ευρήματα κατά τη μικροσκοπική εξέταση του θυρεοειδούς αδένα, χωρίς ωστόσο κλινική σημασία, είναι σημαντικά για τον παθολογοανατόμο, δεδομένου του ότι μερικά από αυτά μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση με αλλοιώσεις που όντως είναι σημαντικές. Τα ευρήματα αυτά περιλαμβάνουν α) παρουσία λιπώδους ιστού στο μεταξύ των θυλακίων στρώμα, β) νησίδες ώριμου χόνδρου, προερχόμενο πιθανόν από το βραγχιακό θύλακο, γ) έκτοπος οστίτις ιστός, δ) έκτοπος θύμος, ε) ενδοθυρεοειδικός παραθυρεοειδικός ιστός, στ) συμπαγείς κυτταρικές φωλεές και ζ) δεσμίδες σκελετικού μυός (5,9,10). Ένα άλλο σημαντικό στοιχείο, που θα πρέπει κανείς να έχει υπόψιν του, είναι ότι φυσιολογικός θυρεοειδικός ιστός είναι δυνατόν να βρεθεί ακριβώς έξω από τα ανατομικά όρια (κάψα) του θυρεοειδούς αλλά και σε μυς του τραχήλου (5). Ο έκτοπος αυτός ιστός είναι δυνατόν να συμμετέχει σε οποιαδήποτε νόσο του θυρεοειδούς, ιδιαίτερα στην υπερπλασία και τη θυρεοειδίτιδα.

Οι συμπαγείς κυτταρικές φωλεές, αφορούν σε μικρές, συμπαγείς αθροίσεις, διαμέτρου περίπου 0,1 mm, πολυγωνικών ή ωοειδών κυττάρων, με στρογγυλό ή ωοειδή πυρήνα, συχνά με ενδίπλωση, λεπτή κατανομή της χρωματίνης και ενίοτε εμφανές πυρήνιο. Αν και οι κυτταρικές αυτές αθροίσεις, που συχνά δίνουν την εντύπωση πλακώδους ή μεταβατικού επιθηλίου, είναι συμπαγείς, κυστικές μορφές έχουν επίσης περιγραφεί (11). Οι συμπαγείς κυτταρικές φωλεές εντοπίζονται κυρίως κατά μήκος του κεντρικού άξονα του μέσου και ανώτερου τριτημορίου των πλάγιων λοβών και φαίνεται να αντιπροσωπεύουν υπολείμματα του τελοβραγχιακού σωματίου, από όπου σχηματίζονται τα C κύτταρα. Αποτελούν ένα συχνό εύρημα σε θυρεοειδείς εμβρύων και νεογνών (12).

5. Παθήσεις θυροειδούς αδένα

5.1. Βρογχοκήλη

Ο όρος βρογχοκήλη υποδηλώνει διόγκωση του θυρεοειδούς αδένος και είναι η πιο συχνή εκδήλωση θυρεοειδικής νόσου. Δύο είναι οι κύριες αιτίες διόγκωσης του θυρεοειδούς: 1) Η διάχυτη (απλή) και πολυοζώδης βρογχοκήλη και 2) η φλεγμονή του θυρεοειδούς (θυρεοειδίτις).

Η διάχυτη και πολυοζώδης βρογχοκήλη αντανακλά μια διαταραχή στη σύνθεση θυρεοειδικής ορμόνης, η οποία οφείλεται συνήθως σε ανεπαρκή πρόσληψη ιωδίου με τη τροφή. Η ανεπαρκής σύνθεση θυρορμόνης οδηγεί σε αντιρροπιστική αύξηση των επιπέδων της θυρεοειδοτροπίνης (TSH) στον ορό, που με τη σειρά της προκαλεί από υπερτροφία και υπερπλασία των θυλακιωδών κυττάρων και τελικά διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα. Άλλες αιτίες υπερπλασίας περιλαμβάνουν τις σύμφυτες διαταραχές του μεταβολισμού της θυρορμόνης (δυσμορφογενετική βρογχοκήλη), τα βρογχοκηλογόνα της τροφής, καθώς και φάρμακα (π.χ. αμιοδαρόνη, λίθιο) και χημικές ενώσεις που επάγουν την ανάπτυξη βρογχοκήλης (13,14). Η βρογχοκήλη μπορεί να είναι σποραδική ή ενδημική.

Η ενδημική βρογχοκήλη παρατηρείται σε γεωγραφικές περιοχές όπου το έδαφος, το νερό και η τροφή περιέχουν χαμηλά επίπεδα ιωδίου. Ο όρος ενδημική βρογχοκήλη χρησιμοποιείται όταν η βρογχοκήλη είναι παρούσα σε πάνω από το 10% ενός πληθυσμού μιας συγκεκριμένης περιοχής. Αυτή η κατάσταση είναι ιδιαίτερα συχνή σε ορεινές περιοχές, όπως τα Ιμαλάϊα και οι Άνδεις (13). Η σποραδική βρογχοκήλη είναι λιγότερο συχνή από ό,τι η ενδημική, εμφανίζεται πιο συχνά σε γυναίκες παρά σε άνδρες και η μέγιστη συχνότητά της παρατηρείται στην εφηβεία ή στη νεαρή ενήλικη ζωή, όπου υπάρχουν αυξημένες φυσιολογικές ανάγκες για θυροξίνη (Τ4).

Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις μακροχρόνιας απλής βρογχοκήλης καταλήγουν σε πολυοζώδη βρογχοκήλη. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η υπερτροφία και υπερπλασία των θυλακιωδών κυττάρων που επάγεται από τη TSH προκαλεί, αρχικά, διάχυτη συμμετρική διόγκωση του αδένα (διάχυτη βρογχοκήλη). Εάν στη συνέχεια αυξηθεί η πρόσληψη ιωδίου (π.χ. με την τροφή) ή μειωθούν οι ανάγκες για θυρορμόνη, το διεγερμένο επιθήλιο των θυλακίων υποστρέφει και σχηματίζει ένα διογκωμένο, πλούσιο σε κολλοειδές αδένα (κολλοειδής βρογχοκήλη) (Εικόνα 2). Κατά τα προχωρημένα στάδια της νόσου το κολλοειδές εντός των θυλακίων είναι άφθονο. Με την πάροδο του χρόνου τα υποτροπιάζοντα επεισόδια υπερπλασίας και υποστροφής δημιουργούν μια περισσότερο ακανόνιστη διόγκωση του θυρεοειδούς (πολυοζώδης βρογχοκήλη). Σε πολλές περιπτώσεις η παθογένεια των όζων στις πολυοζώδεις βρογχοκήλες εμφανίζει ομοιότητες με τα μοριακά γεγονότα που εμπλέκονται στο σχηματισμό καλοήθων νεοπλασμάτων του θυρεοειδούς. Τα φυσιολογικά θυλακιώδη κύτταρα εμφανίζουν ετερογένεια όσον αφορά στην απάντησή τους στην TSH καθώς και στην ικανότητα πολλαπλασιασμού, γεγονός που εισηγείται την πιθανή ύπαρξη κλώνων με διαφορετικό δυναμικό πολλαπλασιασμού. Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό, η συνύπαρξη μονοκλωνικού και πολυκλωνικού κυτταρικού πληθυσμού έχει ως αποτέλεσμα την ανομοιογενή υπερπλασία των θυλακιωδών κυττάρων, τη δημιουργία νέων θυλακίων και ανομοιογενή συσσώρευση κολλοειδούς με επακόλουθο τη διάταση και ρήξη θυλακίων και αγγείων, οδηγώντας σε αιμορραγία, νέκρωση, φλεγμονή και ίνωση. Η ανάπτυξη ουλώδους ιστού σε αυτές τις εστίες εκφύλισης και αποκατάστασης της βλάβης δημιουργούν περιοχές συρρίκνωσης εναλλασσόμενες με περιοχές αύξησης και επέκτασης του παρεγχύματος του θυρεοειδούς, με αποτέλεσμα τη δημιουργία όζων (2,13,14).

Εικόνα 2. Οζώδης βρογχοκήλη. Διατεταμένα θυλάκια πληρούμενα με κολλοειδές.

5.2. Θυρεοειδίτιδες

Οι θυρεοειδίτιδες συνήθως προσβάλλουν το θυρεοειδή διάχυτα αν και μερικές φορές μπορεί να εμφανιστούν ως όζος ή ασύμμετρη διόγκωση του αδένα.

5.2.1. Οξεία θυρεοειδίτιδα

Η οξεία θυρεοειδίτιδα είναι σπάνια και σχεδόν πάντα οφείλεται σε λοίμωξη από διάφορους μικροοργανισμούς (βακτήρια, μύκητες, ιούς), αν και μπορεί να εμφανιστεί, επίσης, αμέσως μετά από ακτινοθεραπεία (15). Η νόσος είναι αρκετά συχνή σε παιδιά με δυσθρεψία, σε μεγάλης ηλικίας εξασθενημένα άτομα, σε ανοσοκατασταλμένα άτομα, ή σε περιπτώσεις τραυματισμού του τραχήλου (14). Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν επώδυνη διόγκωση του θυρεοειδούς, ο οποίος, μικροσκοπικά, χαρακτηρίζεται από την παρουσία οξείας φλεγμονής με σχηματισμό μικροαποστημάτων.

5.2.2. Υποξεία κοκκιωματώδης θυρεοειδίτις (de Quervain)

Η υποξεία κοκκιωματώδης θυρεοειδίτιδα, γνωστή και ως νόσος του de Quervain, είναι σπάνια οντότητα, προσβάλλει πιο συχνά γυναίκες και θεωρείται ότι οφείλεται σε ιογενή λοίμωξη ή σε φλεγμονώδη διεργασία μετά από ιογενή λοίμωξη. Η νόσος αυτοπεριορίζεται χωρίς να προκαλεί μόνιμη κάκωση στο θυρεοειδή. Ο θυρεοειδής είναι συμπαγής και εμφανίζει ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη διόγκωση. Ιστολογικά, παρατηρείται ρήξη των θυλακίων με απελευθέρωση κολλοειδούς που οδηγεί σε διήθηση από πολυμορφοπύρηνα, τα οποία με το χρόνο, αντικαθίστανται από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και μακροφάγα. Το κολλοειδές, που έχει διαρρεύσει από τα θυλάκια, προκαλεί κοκκιωματώδη αντίδραση με άφθονα γιγαντοκύτταρα, μερικά από τα οποία περιέχουν υπολείμματα κολλοειδούς (13,14).

5.3.3. Υποξεία λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα

Η υποξεία λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα είναι επίσης γνωστή και ως «σιωπηρή» ή «ανώδυνη» θυρεοειδίτις. Σε μια υποομάδα ασθενών, η έναρξη της νόσου παρατηρείται κατά την περίοδο μετά τον τοκετό (θυρεοειδίτιδα της λοχείας). Η νόσος, πιθανότατα, είναι αυτοάνοσης αιτιολογίας, δεδομένου του ότι στην πλειονότητα των ασθενών ανευρίσκονται κυκλοφορούντα αντιθυρεοειδικά αντισώματα (13). Εκτός από μια ήπια συμμετρική διόγκωση, ο θυρεοειδής αδένας, μακροσκοπικά, είναι φυσιολογικός και ιστολογικά, χαρακτηρίζεται από λεμφοκυτταρική φλεγμονώδη διήθηση με σχηματισμό υπερπλαστικών βλαστικών κέντρων. Σε αντίθεση με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto, συνήθως δεν παρατηρείται ατροφία των θυλακίων και οξύφιλη μεταπλασία τύπου Hurthle.

5.2.4. Αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα

(χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα, θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι η πιο συχνή αιτία υποθυρεοειδισμού σε γεωγραφικές περιοχές όπου τα επίπεδα ιωδίου είναι επαρκή. Είναι πιο συχνή σε γυναίκες και εμφανίζει ένα ευρύ φάσμα κλινικών και ιστοπαθολογικών εκδηλώσεων, που κυμαίνονται από απουσία συμπτωμάτων δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς έως υποθυρεοειδισμό και σπανίως υπερθυρεοειδισμό, από διογκωμένο έως ατροφικό αδένα και από διάσπαρτες ομάδες λεμφοκυτταρικών διηθήσεων έως εκτεταμένη χρόνια φλεγμονή και ίνωση με σχεδόν πλήρη απώλεια των θυλακιωδών κυττάρων (14).

Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι μια αυτοάνοση νόσος που χαρακτηρίζεται από προοδευτική καταστροφή του θυρεοειδικού παρεγχύματος, με ατροφικά θυλάκια, οξύφιλη μεταπλασία των θυλακιωδών κυττάρων (κύτταρα Hurthle) και εκτεταμένη διήθηση από μονοπύρηνα κύτταρα (λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα) με σχηματισμό βλαστικών κέντρων και με ή χωρίς εκτεταμένη ίνωση (ινωτική μορφή της νόσου) (Εικόνα 3). Το λεμφοκυτταρικό διήθημα αποτελείται από Τ και Β λεμφοκύτταρα σε μια αναλογία 1:1, σε αντίθεση με αυτή του περιφερικού αίματος όπου επικρατούν τα Τ-κύτταρα. Ο θυρεοειδής αδένας, συνήθως, είναι διαχύτως και συμμετρικώς διογκωμένος με βάρος που κυμαίνεται από 25 g έως 250 g (13,14).

Εικόνα 3. Θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Εκτεταμένη λεμφοπλασματοκυτταρική διήθηση με σχηματισμό λεμφοζιδίων και ατροφικά θυλάκια.

Για την θυρεοειδίτιδα Hashimoto ευθύνονται πολλοί αυτοάνοσοι μηχανισμοί, συμπεριλαμβανομένων της κυτταροτοξικότητας που επιτελείται από CD8+ Τ-κύτταρα, κυτταροκίνες (IFN-γ) και αντιθυρεοειδικά αντισώματα.

Οι ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη μη Hodgkin λεμφώματος στο θυρεοειδή, πιο συχνά λέμφωμα από Β-κύτταρα. Επιπλέον, είναι περισσότερο επιρρεπείς στην ανάπτυξη πλασματοκυττώματος (16). Ωστόσο δεν έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης νεοπλασμάτων από τα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς.

5.2.5. Άλλες μορφές θυρεοειδίτιδος

Θυρεοειδίτιδα Riedel. Η θυρεοειδίτιδα Riedel, μια σπάνια διαταραχή αγνώστου αιτιολογίας, χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη ίνωση στο θυρεοειδή και στις γύρω δομές του τραχήλου. Η παρουσία μιας σκληρής και καθηλωμένης μάζας μιμείται, κλινικά, νεόπλασμα του θυρεοειδούς. Κανονικά, η θυρεοειδίτις Riedel, δεν θα πρέπει να συγκαταλέγεται στις θυρεοειδίτιδες δεδομένου του ότι δεν αφορά σε αυτή καθαυτή διαταραχή του θυρεοειδούς αλλά ο θυρεοειδής αποτελεί μέρος της ιδιοπαθούς ίνωσης που εμφανίζεται σε άλλες θέσεις ή συστήματα του σώματος όπως, στο μεσοθωράκιο, στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και τη χοληφόρο οδό (σκληρυντική χολαγγειΐτιδα) (14).

Πρόσφατες μελέτες εισηγούνται ότι η θυρεοειδίτις Riedel ανήκει στο φάσμα της σχετιζόμενης με την IgG4 συστηματικής νόσου, λόγω του ότι οι νόσοι αυτές έχουν κοινά ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά όπως, ίνωση, λεμφοπλασματοκυτταρική διήθηση, ιστική (περιφερική) ηωσινοφιλία και αποφρακτική φλεβίτιδα. Επιπλέον, και οι δύο νόσοι εμφανίζουν παρόμοιο τρόπο προσβολής πολλαπλών οργάνων (14,17).

Θυρεοειδίτις από ψηλάφηση. Η θυρεοειδίτιδα από ψηλάφηση, προκαλείται από έντονη ψηλάφηση του θυρεοειδούς αδένα κατά την κλινική εξέταση, η οποία έχει ως αποτέλεσμα ρήξη των θυλακίων σε πολλά σημεία και συνοδεύεται από διήθηση από κύτταρα χρόνιας φλεγμονής, κυρίως μακροφάγων και, μερικές φορές, σχηματισμό γιγαντοκυττάρων. Ανευρίσκεται στο 85-95% των χειρουργικών παρασκευασμάτων θυρεοειδούς (14,15).

5.3. Νεοπλάσματα

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς αφορά στο 1% όλων των καρκίνων στον άνθρωπο στις αναπτυγμένες χώρες. Προσβάλλει όλες τις ηλικίες αν και είναι σπάνιος στα παιδιά. Είναι πιο συχνός στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες και εμφανίζει ένα ευρύ φάσμα μορφολογικών εικόνων και βιολογικής συμπεριφοράς, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει το ιδιαίτερο ενδιαφέρον τόσον των παθολογοανατόμων όσο και των κλινικών ιατρών για τα νεοπλάσματα αυτά (18).

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, οι πρωτοπαθείς όγκοι του θυρεοειδούς ταξινομούνται ως καρκινώματα, αδενώματα και διάφοροι άλλοι όγκοι (19). Μια ελαφρώς διαφορετική προσέγγιση, περισσότερο λειτουργική και εύκολα να απομνημονευτεί είναι η ταξινόμηση που ακολουθεί το Armed Forces Institute of Pathology (AFIP), δίνοντας έμφαση στο κύτταρο προέλευσης του όγκου, συμπεριλαμβάνοντας σε κάθε ιστολογικό τύπο τον ή τους υπότυπους, που πιθανόν υπάρχουν, ορίζοντάς τους ως “παραλλαγές” (Πίνακας 1) (19).

Πίνακας 1. Ιστολογική ταξινόμηση όγκων θυρεοειδούς (AFIP).

Πρωτοπαθείς
1. Επιθηλιακοί
1.1. Όγκοι από θυλακιώδη κύτταρα
Καλοήθεις: Θυλακιώδες αδένωμα (τυπικό και παραλλαγές)
Κακοήθεις: Θυλακιώδες καρκίνωμα
Θηλώδες καρκίνωμα (τυπικό και παραλλαγές)
Χαμηλής διαφοροποίησης (insular)
Αδιαφοροποίητο ή αναπλαστικό
1.2. Όγκοι από C-κύτταρα
Μυελοειδές καρκίνωμα
1.3. Όγκοι από θυλακιώδη και C-κύτταρα
Μικτό μυελοειδές και εκ θυλακιωδών κυττάρων
2.    Σάρκωμα
3.    Κακόηθες λέμφωμα
4.    Διάφορα νεοπλάσματα
Μεταστατικοί
Βλαβες που μοιάζουν με όγκους

5.3.1. Θυλακιώδες αδένωμα

Το τυπικό θυλακιώδες αδενώματα του θυρεοειδούς είναι ένα καλόηθες νεόπλασμα, που προέρχονται από το επιθήλιο των θυλακίων (θυλακιώδη κύτταρα), περιβάλλεται από λεπτή, συνήθως, κάψα συνδετικού ιστού και πιέζει τον παρακείμενο μη νεοπλασματικό θυρεοειδικό ιστό. Το μέγεθός του ποικίλει από 1 cm έως 10 cm. Όπως συμβαίνει με όλα τα νεοπλάσματα του θυρεοειδούς, τα θυλακιώδη αδενώματα είναι συνήθως μονήρη. Μικροσκοπικά, αναγνωρίζονται διάφοροι ιστολογικοί υπότυποι (παραλλαγές) του Θυλακιώδους αδενώματος, στους οποίους περιλαμβάνονται το αδένωμα από κύτταρα Hurthle (ογκοκυτταρικό αδένωμα) (Εικόνα 4), θυλακιώδες αδένωμα εκ διαυγών κυττάρων, υαλοειδοποιούμενο δοκιδώδες αδένωμα (υαλοειδοποιούμενο δοκιδώδες νεόπλασμα θυρεοειδούς) καθώς και σπάνιοι τύποι όπως το αδένωμα με λιπώδη μεταπλασία (αδενολίπωμα) ή μεταπλασία χονδρικού ιστού (αδενοχόνδρωμα) (13,19). Η κλινική εμφάνιση και συμπεριφορά ενός αδενώματος από κύτταρα Hurthle δεν είναι διαφορετική από εκείνη ενός τυπικού θυλακιώδους αδενώματος.

Αν και τα περισσότερα αδενώματα είναι μη λειτουργικά, ένα μικρό μέρος αυτών παράγει θυρεοειδικές ορμόνες («τοξικό αδένωμα») και προκαλεί, κλινικώς εμφανή, θυρεοτοξίκωση. Τα αδενώματα του θυρεοειδούς έχουν εξαιρετική πρόγνωση και δεν υποτροπιάζουν ούτε μεθίστανται.

Εικόνα 4. Αδένωμα από κύτταρα Hürthle (ογκοκυτταρικό αδένωμα).

5.3.2. Άτυπο θυλακιώδες

Τα άτυπα θυλακιώδη αδενώματα περιλαμβάνουν θυλακιώδεις όγκους που αν και χαρακτηρίζονται από εκσεσημασμένη κυτταρική και πυρηνική ατυπία, αυτόματη νέκρωση, μιτώσεις ή έμφρακτα, στερούνται των διαγνωστικών κριτηρίων της κακοήθεις, ήτοι διήθηση κάψας ή αγγείων και στην πλειονότητά τους εμφανίζουν καλοήθη κλινική πορεία (14,20).

Τα πιο συχνά κακοήθη νεοπλάσματα του θυρεοειδούς είναι τα καλά διαφοροποιημένα καρκινώματα που προέρχονται από τα θυλακιώδη κύτταρα. Το 80% αυτών είναι θηλώδη καρκινώματα (14).

Ωστόσο, θα πρέπει να σημειωθεί ότι, ο μέχρι τώρα διαχωρισμός των όγκων του θυρεοειδούς, με βάση την κλινική πορεία, σε καρκινώματα καλής διαφοροποίησης (θηλώδη και θυλακιώδη), που εμφανίζουν σχετικά καλή πρόγνωση, ή σε χαμηλής διαφοροποίησης (θυλακιώδη, αναπλαστατικά), που χαρακτηρίζονται από επιθετική συμπεριφορά, μεταστάσεις και θάνατο, δεν ισχύει πλέον, δεδομένου του ότι ορισμένοι τύποι θηλώδους καρκινώματος σχετίζονται με κακή πρόγνωση (19,21). Επίσης, έχει αποδειχθεί ότι το κλασικό μικτό θηλώδες και θυλακιώδες καρκίνωμα δεν αποτελεί πλέον ιδιαίτερο τύπο νεοπλάσματος, ενώ έχει αναδειχτεί μια καινούρια οντότητα, αυτή του “μεικτού καρκινώματος εκ θυλακιωδών και παραθυλακιωδών κυττάρων”.

5.3.3. Θηλώδες καρκίνωμα

Τα θηλώδη καρκινώματα του θυρεοειδούς είναι ο πιο συχνός τύπος καρκίνου του θυρεοειδούς αδένος. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία και στη πλειονότητά τους οι όγκοι αυτοί έχουν σχέση με προηγούμενη έκθεση σε ιοντίζουσα ακτινοβολία.

Τα θηλώδη καρκινώματα εμφανίζονται ως μονήρεις ή πολυεστιακές βλάβες μέσα στο θυρεοειδή. Το μέγεθός τους ποικίλει ευρέως, με μέση διάμετρο 2-3 cm. Σε μερικές περιπτώσεις, μπορεί να είναι καλώς περιγεγραμμένα ακόμη και να περιβάλλονται από κάψα, ενώ σε άλλες διηθούν το γειτονικό παρέγχυμα και έχουν ασαφή όρια. Η διάγνωση του θηλώδους καρκινώματος πλέον βασίζεται στα χαρακτηριστικά του πυρήνα, ακόμη και όταν απουσιάζει η χαρακτηριστική θηλώδης αρχιτεκτονική (Εικόνα 5).

Εικόνα 5. Θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς.

Τα θηλώδη καρκινώματα μεθίστανται λεμφογενώς. Σε ένα μεγάλο ποσοστό (50% ή περισσότερο) όταν οι όγκοι πρωτοδιαγιγνώσκονται έχουν ήδη δώσει μεταστάσεις σε τραχηλικούς λεμφαδένες (14). Η παρουσία μεμονωμένης λεμφαδενικής μετάστασης στο τράχηλο δεν φαίνεται να έχει σημαντική επίδραση στη πρόγνωση, η οποία γενικώς είναι πολύ καλή. Ωστόσο, η πρόγνωση είναι λιγότερο καλή σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με διήθηση των εξωθυρεοειδικών ιστών ή με απομακρυσμένες μεταστάσεις (13). Όντως, στο 5-7% των περιπτώσεων απομακρυσμένες μεταστάσεις ανευρίσκονται σε πνεύμονα, οστά και εγκέφαλο (14).

Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι πάνω από το ένα τρίτο των θηλωδών καρκινωμάτων αναπτύσσονται σε θυρεοειδείς με χρόνια θυρεοειδίτιδα. Δεδομένου του ότι τόσο το θηλώδες καρκίνωμα όσο και η θυρεοειδίτιδα είναι συχνές καταστάσεις στο θυρεοειδή, η πιθανότητα συνύπαρξής τους αποτελεί ένα τυχαίο γεγονός και όχι αιτιολογικό παράγοντα ανάπτυξης καρκινώματος (22). Εξάλλου, όπως προαναφέρθηκε το νεόπλασμα που συχνά αναπτύσσεται σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα είναι το λέμφωμα και όχι ένα θηλώδες καρκίνωμα (14,16).

Τέλος, θηλώδη καρκινώματα του θυρεοειδούς έχουν περιγραφεί σε ασθενείς με διάφορα γενετικά σύνδρομα, όπως το σύνδρομο οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης, το σύνδρομο Cowden, το σύνδρομο κληρονομικού καρκίνου του παχέος εντέρου που δεν σχετίζεται με πολυποδίαση, το σύνδρομο Peutz-Jeghers και το σύνδρομο αταξίας-τηλαγγειεκτασίας (14).

Ιστολογικοί υπότυποι (παραλλαγές) θηλώδους καρκινώματος:

Θηλώδες μικροκαρκίνωμα. Ο όρος μικροκαρκίνωμα (υποκλινικό, occult) αναφέρεται σε θηλώδη καρκινώματα μεγέθους 1εκ. ή μικρότερα (Εικόνα 6). Τα μικροκαρκινώματα είναι ένα συχνό τυχαίο εύρημα τόσο σε χειρουργικά παρασκευάσματα θυρεοειδών, οι οποίοι αφαιρέθηκαν για άλλη αιτία όσο και σε νεκροτομικό υλικό και έχει εξαιρετική πρόγνωση, παρά το ότι, μερικές φορές, μπορεί να δώσει λεμφαδενικές μεταστάσεις σε επιχώριους λεμφαδένες (9,23). Απομακρυσμένες μεταστάσεις, αν και πολύ σπάνιες, έχουν επίσης περιγραφεί (14).

Εικόνα 6. Μικροκαρκίνωμα θυρεοειδούς αδένα.

Θηλώδες καρκίνωμα θυλακιώδους τύπου. Το θηλώδες καρκίνωμα θυλακιώδους τύπου αποτελεί μια συγκεκριμένη παραλλαγή του θηλώδους καρκινώματος και εμφανίζει θυλακιώδη τρόπο ανάπτυξης με πυρηνικά χαρακτηριστικά διαγνωστικά του θηλώδους καρκινώματος. Η βιολογική συμπεριφορά του θηλώδους καρκινώματος θυλακιώδους τύπου είναι ίδια με αυτή του κλασικού θηλώδους καρκινώματος (24).

Θηλώδες καρκίνωμα από υψηλά και κυλινδρικά κύτταρα. Ο τύπος του θηλώδους καρκινώματος εξ υψηλών κυττάρων χαρακτηρίζεται, ιστολογικά, από την παρουσία, τουλάχιστον στο ένα δεύτερο του όγκου, “υψηλών” κυττάρων (το ύψος των κυττάρων είναι τουλάχιστον τριπλάσιο από το πλάτος τους) με έντονα ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα. Ο υπότυπος αυτός προσβάλλει ηλικιωμένα άτομα πιο συχνά από ότι το κλασικό θηλώδες καρκίνωμα, συχνά εμφανίζει εξωθυρεοειδική επέκταση και περισσότερο επιθετική συμπεριφορά (14,25). Το καρκίνωμα από κυλινδρικά κύτταρα είναι σπάνια παραλλαγή του θηλώδους καρκινώματος, αποτελούμενο από κυλινδρικά κύτταρα με στιβαδοποίηση των πυρήνων, διαυγές, κυρίως, κυτταρόπλασμα και ενίοτε υποπυρηνικό κενοτόπιο. Οι όγκοι αυτοί φαίνεται να έχουν κακή πρόγνωση, με τους περισσότερους θανάτους να συμβαίνουν μέσα σε πέντε χρόνια από τη διάγνωση (14).

Θηλώδες καρκίνωμα τύπου διάχυτης σκλήρυνσης. Η παραλλαγή αυτή του θηλώδους καρκινώματος είναι σπάνια, προσβάλει πιο συχνά παιδιά και νεαρούς ενήλικες και μπορεί να εκδηλωθεί ως αμφοτερόπλευρη βρογχοκήλη. Δεδομένου του ότι εμφανίζει εκτεταμένη ανάπτυξη πυκνού συνδετικού ιστού και άφθονη λεμφοκυτταρική διήθηση μπορεί να εκληφθεί, κλινικά, ως θυρεοειδίτιδα Hashimoto (14). Ο όγκος τείνει να υποτροπιάζει τοπικά, δίνει λεμφαδενικές μεταστάσεις, σχεδόν πάντα, αλλά και πολλαπλές μεταστάσεις στον εγκέφαλο, οι μεταστάσεις στον πνεύμονα είναι συχνές, ενώ η επιβίωση ελεύθερη νόσου είναι πολύ χαμηλότερη από ότι στο κλασικό θηλώδες καρκίνωμα (14,25). Η πρόγνωση στα παιδιά είναι περισσότερο σοβαρή από ό,τι αυτή του θηλώδους καρκινώματος της παιδικής ηλικίας. Οι όγκοι αυτοί φαίνεται να αντιπροσωπεύουν το 10% των θηλωδών καρκινωμάτων σε παιδιά που έχουν εκτεθεί σε ραδιενεργό ιώδιο μετά το ατύχημα στο Chernobyl (14,26).

Άλλοι υπότυποι θηλώδους καρκινώματος. Σπάνιοι τύποι θηλώδους καρκινώματος, για τους οποίους, ωστόσο, δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα όσον αφορά στη πρόγνωση, περιλαμβάνουν τους τύπους εξ ατρακτοειδών, διαυγών και οξύφιλων (Hurthle) κυττάρων, τον τύπο του θηλώδους καρκινώματος με λιποματώδες στρώμα ή με στρώμα δίκην οζώδους περιτονιΐτιδας και, τέλος, τον ηθμοειδή τύπο (19,27).

5.3.1. Θυλακιώδες καρκίνωμα

Το θυλακιώδες καρκίνωμα αφορά στο 5% των κακοήθων όγκων του θυρεοειδούς. Ωστόσο, σε περιοχές όπου υπάρχει ανεπάρκεια ιωδίου το ποσοστό αυτό φθάνει το 25-¬40%. Στους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται η ιωδοπενία, η ηλικία (μεγάλη ηλικία), το φύλο (γυναίκες πιο συχνά από ό,τι άνδρες) και η έκθεση σε ιοντίζουσα ακτινοβολία (αν και η συσχέτιση αυτή είναι πολύ λιγότερο ισχυρή από ό,τι στο θηλώδες καρκίνωμα) (14).

Τα θυλακιώδη καρκινώματα είναι μονήρεις όγκοι και εμφανίζονται στο θυρεοειδή ως μονήρης όζος που περιβάλλεται από παχιά σχετικώς κάψα, έχουν δε την τάση να διηθούν αιμοφόρα αγγεία και δίνουν αιματογενείς μεταστάσεις σε οστά, πνεύμονα, εγκέφαλο και ήπαρ (Εικόνα 7). Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Η διάγνωση του θυλακιώδους καρκινώματος γίνεται σε ιστολογικές τομές και βασίζεται στην παρουσία διήθησης της κάψας (ολόκληρο το πάχος αυτής) ή/και των αγγείων της κάψας ή των αμέσως έξω από αυτή. Ανάλογα με το βαθμό διήθησης τα θυλακιώδη καρκινώματα χωρίζονται σε μικροδιηθητικά και διαχύτως διηθητικά. Θυλακιώδεις όγκοι στους οποίους τα πυρηνικά χαρακτηριστικά θηλώδους καρκινώματος είναι ασαφή ή όγκοι που εμφανίζουν μια μικρή εστία διήθησης της κάψας, χωρίς ωστόσο να την διαπερνούν και στερούνται των πυρηνικών χαρακτηριστικών του θηλώδους καρκινώματος, ονομάζονται καλά διαφοροποιημένοι θυλακιώδεις όγκοι αβέβαιου κακοήθους δυναμικού (14,25). Θα πρέπει να τονιστεί ότι η διάγνωση του θυλακιώδους καρκινώματος είναι αδύνατη σε κυτταρολογικό υλικό παρακέντησης με λεπτή βελόνα, δεδομένου του ότι απουσιάζουν τα ανωτέρω περιγραφέντα ιστολογικά κριτήρια.

Εικόνα 7. Θυλακιώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς: Εμφανής διήθηση της κάψας (βέλος) και αγγείου (αστερίσκος).

Οι θυλακιώδεις όγκοι που αποτελούνται εξ ολοκλήρου ή σε μεγάλο ποσοστό (πάνω από το 75%) από ογκοκύτταρα (κύτταρα Hurthle) έχουν ορισμένες ομοιότητες με τα θυλακιώδη καρκινώματα όσον αφορά στην κλινική εμφάνιση, την ιστολογική αρχιτεκτονική και το βαθμό διήθησης και ως εκ τούτου θα πρέπει να θεωρούνται ως παραλλαγή θυλακιώδους καρκινώματος (18). Ο ισχυρισμός ότι όλα τα νεοπλάσματα από κύτταρα Hurthle θα πρέπει να θεωρούνται κακοήθη ή δυνητικώς κακοήθη δεν ισχύει πλέον, δεδομένου του ότι διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχουν και καλοήθη νεοπλάσματα από κύτταρα Hurthle. Εξάλλου, το μέγεθος, η ατυπία των πυρήνων, η κυτταροβρίθεια και η κυτταρική πλειομορφία, οι μιτώσεις και η ιστολογική αρχιτεκτονική του όγκου δεν αποτελούν προβλεπτικούς παράγοντες της βιολογικής τους συμπεριφοράς (14).

5.3.5. Αδιαφοροποίητο (αναπλαστικό) καρκίνωμα

Το αδιαφοροποίητο καρκίνωμα του θυρεοειδούς αφορά στο 5-10% των πρωτοπαθών κακοήθων όγκων του θυρεοειδούς, εμφανίζεται σε μεγαλύτερες συνήθως ηλικίες από ότι οι άλλοι ιστολογικοί τύποι, με μέση ηλικία εμφάνισης τα 65 έτη, συγκαταλέγεται μεταξύ των πιο επιθετικών νεοπλασμάτων στον άνθρωπο, έχει ταχεία εξέλιξη, προσβάλλει τους γύρω ιστούς, δίνει νωρίς μεταστάσεις, πιο συχνά σε πνεύμονες, επινεφρίδια και οστά και σχεδόν πάντα οδηγεί στο θάνατο (13,14,19,25).

Οι μισοί περίπου ασθενείς έχουν ιστορικό πολυοζώδους βρογχοκήλης, ενώ το 20% περίπου των ασθενών με αναπλαστικό καρκίνωμα έχουν ιστορικό ενός διαφοροποιημένου καρκινώματος του θυρεοειδούς. Ένα άλλο 20-30% των ασθενών έχουν ένα σύγχρονο διαφοροποιημένο όγκο θυρεοειδούς, συνήθως ένα θηλώδες ή θυλακιώδες καρκίνωμα (13). Εξάλλου, ένας αδιαφοροποίητος κακοήθης όγκος μπορεί να αναπτυχθεί μήνες ή και χρόνια μετά την αφαίρεση ενός καλά διαφοροποιημένου νεοπλάσματος του θυρεοειδούς. Τα ευρήματα αυτά, επιβεβαιωμένα και από μελέτες σε μοριακό επίπεδο, οδηγούν στην υπόθεση ότι τα περισσότερα, αν όχι όλα, αδιαφοροποίητα καρκινώματα του θυρεοειδούς αναπτύσσονται μέσω “αποδιαφοροποίησης” από ένα προϋπάρχοντα καλά διαφοροποιημένο όγκο (13,19,25).

5.3.6. Μυελοειδές καρκίνωμα

Το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς είναι ένα νευροενδοκρινές νεόπλασμα που προέρχεται από τα παραθυλακιώδη, ή C κύτταρα του θυρεοειδούς και εκκρίνει καλσιτονίνη, η μέτρηση της οποίας παίζει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση και στη μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών. Σε μερικές περιπτώσεις τα κύτταρα του όγκου παράγουν και άλλες πολυπεπτιδικές ορμόνες, όπως σωματοστατίνη, σεροτονίνη και αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (13,25).

Τα μυελοειδή καρκινώματα συνιστούν λιγότερο από το 10% όλων των όγκων του θυρεοειδούς. Στο 80% περίπου αφορούν σε σποραδικές περιπτώσεις, ενώ το υπόλοιπο 20% είναι οικογενείς περιπτώσεις που συμβαίνουν στο πλαίσιο του συνδρόμου της πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας ΜΕΝ 2Α ή 2Β ή ως οικογενές μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς που δεν σχετίζεται με το σύνδρομο της πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (13). Το μυελοειδές καρκίνωμα μπορεί να προσβάλει άτομα οποιασδήποτε ηλικίας. Πιο συχνά η μέση ηλικία προσβολής είναι τα 50 έτη. Ωστόσο, στις οικογενείς περιπτώσεις είναι πιο συχνό σε παιδιά.

Το μυελοειδές καρκίνωμα αναπτύσσεται ως μονήρης όζος ή ως πολλαπλές βλάβες, προσβάλλοντας και τους δύο λοβούς του θυρεοειδούς. Η πολυκεντρική ανάπτυξη είναι χαρακτηριστική στις οικογενείς περιπτώσεις. Όταν η μέγιστη διάμετρος του όγκου είναι 1εκ. ή μικρότερη ο όγκος αναφέρεται ως μυελοειδές μικροκαρκίνωμα.

Στους διάφορους ιστολογικούς τύπους περιλαμβάνονται ο αδενικός, ο θηλώδης, ο μικροκυτταρικός, ο γιγαντοκυτταρικός και λιγότερο συχνά ο διαυγοκυτταρικός, ο μελανοκυτταρικός, ο ογκοκυτταρικός, ο τύπος εκ πλακωδών κυττάρων και ο τύπος του μυελοειδούς καρκινώματος που μοιάζει με παραγαγγλίωμα (18).

5.3.7. Μεικτό μυελοειδές και εκ θυλακιωδών κυττάρων καρκίνωμα

Ως μεικτό μυελοειδές και εκ θυλακιωδών κυττάρων καρκίνωμα ορίζεται ο όγκος που εμφανίζει τόσο μορφολογικούς χαρακτήρες μυελοειδούς καρκινώματος και ανοσοδραστικότητα στην καλσιτονίνη, όσο και μορφολογικούς χαρακτήρες καρκινώματος εκ θυλακιωδών κυττάρων και ανοσοδραστικότητα στη θυρεοσφαιρίνη (28). Το εάν οι όγκοι αυτοί αντιπροσωπεύουν δύο διαφορετικούς ιστολογικούς τύπους που αναπτύσσονται συγχρόνως ή προέρχονται από ένα αρχέγονο κύτταρο ικανό προς διπλή διαφοροποίηση είναι ένα αρκετά ενδιαφέρον θέμα και για την ιστογένεσή τους υπάρχουν διάφορες θεωρίες (21). Η διττή διαφοροποίηση των όγκων αυτών φαίνεται να διατηρείται και στις μεταστατικές εστίες. Είναι σπάνιοι όγκοι.

5.3.8. Μεταστατικοί όγκοι

Ο θυρεοειδής δεν αποτελεί συχνή θέση μετάστασης. Ωστόσο, διάφορα κακοήθη νεοπλάσματα μπορεί να δώσουν μεταστάσεις στο θυρεοειδή είτε κατά συνέχεια ιστού από τις γύρω δομές (καρκίνωμα λάρυγγος, φάρυγγος, τραχείας ή οισοφάγου), καθώς και από μεταστατικές εστίες στους επιχώριους τραχηλικούς λεμφαδένες, είτε αιματογενώς (πιο συχνά μελάνωμα, καρκίνωμα μαστού, νεφρού και πνεύμονος), είτε, αν και ασυνήθης, λεμφογενώς με πιο συχνό το καρκίνωμα του μαστού (8,14,25).

Η μεταστατική νόσος στο θυρεοειδή μπορεί να δημιουργήσει διαγνωστικό πρόβλημα, δεδομένου του ότι α) σε πολλές περιπτώσεις οι μεταστάσεις είναι ασυμπτωματικές και πολύ μικρές σε μέγεθος ώστε να ανιχνευθούν κλινικά, β) η πρωτοπαθής προέλευση είναι δύσκολο να ταυτοποιηθεί ιστολογικά, ιδίως σε υλικό παρακέντησης με λεπτή βελόνα, διότι πολλές μεταστατικές εστίες αφορούν σε μέσης έως χαμηλής διαφοροποίησης (και μερικές φορές αδιαφοροποίητα) καρκινώματα και γ) οι μεταστάσεις μπορεί να εμφανιστούν πολλά χρόνια (έως και 26 χρόνια) μετά τη διάγνωση του πρωτοπαθούς όγκου (18).

Βιβλιογραφία

1. The thyroid gland. In:Bloom W, Fawcett DW (eds.), A Textbook of Histology, W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1975
2. Ενδοκρινικό Σύστημα, Κεφάλαιο 19. Στο: Bass P, Burroughs S, Carr N, Way C (eds.), Master Medicine – Γενική και Συστηματική Παθολογική Ανατομική (Ελληνική μετάφραση). Επιστημονικές Εκδόσεις  ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΥ Α.Ε., Αθήνα, 2010
3. Felice MD, Lauro RD. Thyroid development and its disorders: Genetics and molecular mechanisms. Endocrine Reviews 25:722-746, 2004
4. LiVolsi VA. Thyroid. In: Sternberg SS (ed.), Histology for Pathologists, Raven Press, New York, 1992
5. Thyroid gland. In: Lloyd RV, Douglas BR, Young WF (eds.), Endocrine Diseases. Atlas of Nontumor Pathology, Ch 3, AFIP, Whasington, DC, 2001
6. Kourman RJ, Prabha AC. Thyroid and parathyroid glands in the vaginal wall. Am J Clin Pathol 59:503-507, 1973
7. Ruchti C, Balli-Antunes M, Gerber HA. Follicular tumor in the sellar region without primary cancer of the thyroid. Am J Clin Pathol 87:776-780, 1987
8. LiVolsi VA. Surgical Pathology of the Thyroid. In: Bennington JL (ed.) Major
9. Problems in Pathology, Vol. 22, W.B. Saunders Co, Philadelphia, 1990
10. Scopa CD, Petrohilos J, Spiliotis J, et al. Autopsy findings in clinically normal thyroids. A Study in southwestern Greek population. Intl J Surg Pathol 1:25-32,1993
11. Tzanakakis GN, Scopa CD, Vezeridis MP, et al. Ectopic bone in multinodular goiter. Rhode Island Med J 72:171-172, 1989
12. Harach HR. Solid cell nests of the thyroid. Acta Anat 122:249-253, 1985
13. Bekner ME, Shoultz JJ, Rocahrdson T. Solid and cystic ultomobranchial body remnants in the thyroid. Arch Pathol Lab Med 114:1049-1052, 1990
14. Maitra A. Ενδοκρινικό σύστημα. Στο: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchel RN (eds.), Robbins Βασική Παθολογική Ανατομική, 8η Έκδοση, (Ελληνική μετάφραση). Επιστημονικές Εκδόσεις ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΥ Α.Ε., Αθήνα, 2010
15. Baloch ZW, LiVolsi VA. Thyroid pathology. In: Oertli D, Udelsman R (eds.), Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, Springer Verlag, Berlin, 2012
16. Imai C, Kakihara T, Watanabe A, et al. Acute suppurative thyroiditis as a rare complication of aggressive chemotherapy in children with acute myelogeneous leukemia. Pediatr Hematol Oncol 19:247-253, 2002
17. Lam KY, Lo CY, Kwong DL, et al. Malignant lymphoma of the thyroid. A 30-year clinicopathologic experience and an evaluation of the presence of Epstein-Barr virus. Am J Clin Pathol 112:263-270, 1999
18. Cheuk W, Chan JK. IgG4-related sclerosing disease: a critical appraisal of an evolving clinicopathologic entity. Adv Anat Pathol 17:303-332, 2010
19. Scopa CD. Histopathology of thyroid tumors – An overview. HORMONES 3:100-110, 2004
20. Rosai J, Carcangiu ML, DeLellis RA. Tumors of the Thyroid Gland. Atlas of Tumor Pathology, 3rd Series, Armed Forces Institute of Pathology, Washington,D.C., 1992
21. Σκόπα ΧΔ, Μελαχροινού Μ, Merino MJ. Άτυπα αδενώματα του θυρεοειδούς. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 12:402-405, 1995
22. Σκοπα ΧΔ, Μπατιστάτου Α. Ιστογένεση όγκων του θυρεοειδούς. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 19:645-651, 2001
23. Tamini DM. The association between chronic lymphocytic thyroiditis and thyroid tumors. Int J Surg Pathol 10:141-146, 2002
24. Rodriguez JM, Moreno A, Parrilla P, et al. Papillary thyroid microcarcinoma: clinical study and prognosis. Eur J Surg 163:255-259, 1997
25. Baloch Z, LiVolsi VA, Henricks WH, et al. Encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma. Am J Clin Pathol 118:603-605, 2002
26. Rosai J, Tallini G. Thyroid gland. In:Rosai J (ed.), Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Vol 1, 10th Edition, Elsevier Inc., New York, 2011
27. Santoro M, Thomas GA, Vecchio G, et al. Gene rearrangement and Chernobyl related thyroid cancers. Br J Cancer 82:315-322, 2000
28. Baloch ZW, LiVolsi VA. Pathology of thyroid gland. In: VA LiVolsi, SL Asa (eds.), Endocrine Pathology, pp, 61-101, Churchil Livingstone, New York, 2002
29. Hedinger C, Williams E, Sobin L. Histological typing of thyroid tumors. In: World Health Organization International Histological Classification of tumors. 2nd ed, Springer Verlag, Berlin 1988

---

Created: October 27, 2014
Last update: October 27, 2014