10.29 Θυρεοειδής και τρίτη ηλικία

Print Friendly, PDF & Email


Ε. Μπίλλα
Σ.Χ. Νικοπούλου
Νοσοκομείο-Μαιευτήριο «Έλενα Βενιζέλου», Αθήνα

 

Εισαγωγή

Το ενδοκρινικό σύστημα όπως και τα υπόλοιπα όργανα και βιολογικά συστήματα υφίσταται, με την πάροδο της ηλικίας, ποικίλες διαφοροποιήσεις, τόσο λειτουργικές όσο και μορφολογικές. Οι διαφοροποιήσεις αυτές επηρεάζουν αλλά και επηρεάζονται από τη διαδικασία της γήρανσης, διαφοροποιούν σε άλλοτε άλλο βαθμό την κλινική έκφραση και συμπεριφορά του οργάνου-στόχου δημιουργώντας στον κλινικό ιατρό μια ιδιαίτερη πρόκληση που συνίσταται στη νέα οριοθέτηση και διάκριση του φυσιολογικού ορίου από το παθολογικό. Κάποιες από αυτές τις αλλαγές αποτελούν προσαρμογή στα νέα δεδομένα της ηλικίας, αποτελώντας νέους συντελεστές τροποποίησης φυσιολογικών ορίων, κάποιες όμως συνδέονται με την αυξανόμενη νοσηρότητα της τρίτης ηλικίας, συμβάλλοντας λιγότερο ή περισσότερο στην εγκατάσταση αλλά και πρόοδο της φθοράς και της νόσου και φυσικά εντάσσονται στην παθολογική πλευρά. Η διάκριση φυσιολογικού-παθολογικού είναι συχνά αρκετά δύσκολη, απαιτεί καλή γνώση όλων των παθοφυσιολογικών δεδομένων, έτσι ώστε η όποια θεραπευτική στρατηγική να σέβεται και να υπακούει στον κανόνα του «ωφελέειν μη βλάπτειν» (1).

Η διαφοροποίηση της θυρεοειδικής λειτουργίας με την πάροδο της ηλικίας σφραγίζει την εγκατάσταση και κλινική εκδήλωση όλων των γνωστών, από τη νεότερη ηλικία, θυρεοειδοπαθειών, δημιουργώντας συχνά δυσκολίες αλλά και σύγχυση στην έγκαιρη διάγνωσή τους. Επομένως, τόσο ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός όσο και ο αντίστοιχος υπερθυρεοειδισμός αλλά και τα νεοπλάσματα του θυρεοειδούς, των οποίων η συχνότητα αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας, απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή στην ηλικία αυτή.

1. Οι θυρεοειδικές ορμόνες στην τρίτη ηλικία

Η αξιολόγηση των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών, που αποτελούν και τη βασικότερη διαγνωστική έκφραση της θυρεοειδικής λειτουργίας, έχουν απασχολήσει επανειλημμένα τη βιβλιογραφία, πολύ συχνά με αντιφατικά συμπεράσματα. Η αντίφαση αυτή οφείλεται εν πολλοίς σε παράγοντες που επηρεάζουν τα αποτελέσματα αυτά, όπως η εθνικότητα, το γενετικό υπόβαθρο, η προϋπάρχουσα θυρεοειδική νόσος αλλά και η φύση της, η επάρκεια ιωδίου και, τέλος, οι τυχόν συνυπάρχουσες νόσοι. Η χαρακτηριστικότερη και περισσότερο μελετημένη και συζητημένη διαφοροποίηση που αφορά τις θυρεοειδικές ορμόνες είναι αυτή της TSH.

1.1. TSH

H προϊούσα αύξηση των επιπέδων της με την πάροδο της ηλικίας αποτελεί πλέον ένα κοινώς αποδεκτό φαινόμενο της διαφοροποίησης της θυρεοειδικής λειτουργίας με την πάροδο της ηλικίας (2, 3, 4). Το φαινόμενο αυτό συνδέεται σε μεγάλο βαθμό με την υπάρχουσα επάρκεια του ιωδίου. καθώς φαίνεται να καταγράφεται κύρια στις επαρκείς σε ιώδιο περιοχές και λιγότερο στις έχουσες σχετική έλλειψή του.

Ο μηχανισμός αυτής της αύξησης δεν έχει απόλυτα διευκρινισθεί. Σύμφωνα με τα υπάρχοντα δεδομένα καταγράφεται διαφοροποίηση της ευαισθησίας του θυρεοειδοτρόπου κυττάρου της υπόφυσης τόσο από τη μείωση της απάντησής του στη διέγερση με τον υποθαλαμικό παράγοντα TRH, τα επίπεδα του οποίου δεν επηρεάζονται από την ηλικία, όσο και μετά από τη πτώση των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών. Παράλληλα καταγράφεται και άλλοτε άλλου βαθμού απώλεια της νυχτερινής αιχμής της TSH. Από την άλλη πλευρά η συνύπαρξη υψηλότερων επιπέδων TSH με φυσιολογικά ή μειωμένα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών συνηγορούν είτε υπέρ της μειωμένης γλυκοζυλίωσης του μορίου της TSH και κατ’ επέκταση μειωμένης βιολογικής δράσης της, είτε υπέρ δυσλειτουργίας του τελικού οργάνου, δηλαδή του θυρεοειδούς.

Με βάση τα ανωτέρω, το επόμενο ερώτημα που τέθηκε είναι το κατά πόσον τα όρια των φυσιολογικών τιμών της TSH στα άτομα της τρίτης ηλικίας παραμένουν τα ίδια με αυτά των νεότερων ηλικιών. Χρησιμοποιώντας το ανώτερο όριο των 4,5 μIU/mL, το 15% των ατόμων άνω των 70 ετών, χωρίς θυρεοειδική νόσο βρέθηκαν με παθολογική TSH, εύρημα ενδεικτικό υποκλινικού υποθυρεοειδισμού. Όμως, αφενός μόνο ένα μικρό ποσοστό των ατόμων αυτών θα περάσει σε κλινικό υποθυρεοειδισμό, ενώ δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες με αποτελέσματα θεραπευτικής παρέμβασης με θυροξίνη στα άτομα αυτά, αφετέρου υπάρχουν παρατηρήσεις που συνδέουν τα οριακά αυξημένα αυτά επίπεδα της TSH με μακροζωία (5). Για τους ως άνω λόγους, η στάση της επιστημονικής κοινότητας παραμένει επί του παρόντος επιφυλακτική όσον αφορά τη θεραπευτική παρέμβαση με θυροξίνη, τονίζοντας τόσο την ανάγκη εξατομίκευσης, όσο και την ανάγκη καλά σχεδιασμένων σχετικών μελετών.

Στην Εικόνα 1 παρουσιάζονται οι καμπύλες κατανομής των επιπέδων της TSH στις διάφορες ηλικίες. Είναι εμφανής η προς τα δεξιά κλίση της καμπύλης με την πάροδο της ηλικίας καθώς και η τιμή των 7,0 μIU/mL. που αντιπροσωπεύει το 97,5% των μετρηθέντων τιμών και η οποία προτείνεται ως νέο όριο για τις μεγαλύτερες ηλικίες τουλάχιστον σε περιοχές με επάρκεια ιωδίου.


10.29-figure1

Εικόνα 1. Κατανομή της TSH στις διάφορες ηλικίες (Surks MI, Hollowell JG. JCEM 2007).


1.2. Ιωδοθυρονίνες – Τ3, Τ4και rΤ3

Στις περισσότερες μελέτες τα επίπεδα τόσο της Τ4 όσο και του ελεύθερου κλάσματός της κινούνται σε κατεύθυνση αντίστροφη με αυτή της TSH. Παρ’ όλα αυτά υπάρχουν και παρατηρήσεις που αναφέρουν σταθερότητα στα επίπεδά τους (3,4). Αντίθετα, όσο αφορά την Τ3 και το ελεύθερο κλάσμα της όλες οι παρατηρήσεις συγκλίνουν σε μία σταδιακή μείωσή τους με την πάροδο της ηλικίας, μείωση η οποία προβληματίζει σχετικά με τη βιολογική της σημασία. Τα μειωμένα αυτά επίπεδα της Τ3 συνδέονται τόσο με μειωμένη παραγωγή της από τη Τ4, όσο και με αυξημένη απέκκρισή της. Όσο για τα επίπεδα της rΤ3 αυτά αυξάνονται με την πάροδο της ηλικίας εκφράζοντας τόσο τη δραστηριότητα των αποϊωδινασών και κύρια του τύπου 1 όσο και την παρουσία άλλων νόσων. Σημαντικό ρόλο στην έκφραση της θυρεοειδικής δραστηριότητας σε ιστικό επίπεδο διαδραματίζουν και οι μεταφορείς των ορμονών που φαίνεται να διαφοροποιούνται, όπως έχει διαπιστωθεί σε ηλικιωμένα ποντίκια όπου καταγράφηκε μειωμένη δραστηριότητα του μεταφορέα των θυρεοειδικών ορμονών MCT8 αλλά και της αποϊωδινάσης τύπου 1 (6).

Η μειωμένη βιολογική παρουσία των θυρεοειδικών ορμονών, κύρια των βιολογικά δραστικών μορφών τους, η οποία οφείλεται σε κεντρικά, περιφερικά αλλά, όπως φαίνεται, και ιστικά αίτια, οδηγεί σε μείωση του μεταβολικού ρυθμού του οργανισμού, μειωμένη παραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγόνου και κατ’ επέκταση μειωμένη καταστροφή βιομορίων (DNA). Με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται επιβράδυνση της φθοράς και της διαδικασίας της γήρανσης.

1.3. Αντιθυρεοειδικά αντισώματα

Παρά το ότι η παρουσία τους αυξάνεται σταδιακά με την πάροδο της ηλικίας και μέχρι την 6η -7η δεκαετία, ιδιαίτερα στις γυναίκες, η σημασία τους δεν είναι ιδιαίτερα σημαντική στις μεγαλύτερες ηλικίες γιατί, ενώ γενικά συνδέονται, σε νεότερες ηλικίες, με αυξημένη πιθανότητα θυρεοειδικής νόσου, αυτό δε φαίνεται να ισχύει στην τρίτη ηλικία. Καθώς δε η παρουσία τους δε συνδέθηκε προγνωστικά ούτε με αυξημένη νοσηρότητα γενικά αλλά ούτε και με αύξηση της θνητότητας στις μεγαλύτερες ηλικίες, οι περισσότεροι δεν κρίνουν απαραίτητη την αναζήτησή τους σε ηλικιωμένα άτομα.

1.4. Παράγοντες που επηρεάζουν τα αποτελέσματα των μετρήσεων των θυρεοειδικών ορμονών

Οι περισσότεροι από αυτούς τους παράγοντες δεν αποτελούν προνόμιο της τρίτης ηλικίας, όμως είναι συχνότεροι κατά τη διάρκειά της. Η σοβαρή νόσηση είναι γνωστό ότι συνδέεται με μείωση των επιπέδων της Τ3 και αύξηση αυτών της rΤ3, χωρίς παρουσία θυρεοειδικής νόσου. Είναι η γνωστή στους κλινικούς ιατρούς ως «μη θυρεοειδική νόσος των βαρέως πασχόντων». Παρόμοια εργαστηριακή εικόνα παρατηρείται και επί χρόνιας στέρησης τροφής. Και οι δύο καταστάσεις θεωρούνται αποτέλεσμα διαφοροποίησης της δραστηριότητας των αποϊωδινασών, μείωση της δράσης της τύπου 1 (μετατροπή της Τ4 σε Τ3 και αποδόμηση της rΤ3), καθώς και ενεργοποίηση της τύπου 3 (απενεργοποίηση της Τ3 και παρεμπόδιση της ενεργοποίησης της Τ4). Βασικός βιολογικός στόχος είναι η προσαρμογή του οργανισμού στις συνθήκες της σοβαρής υποκείμενης νόσου και η παρεμπόδιση περαιτέρω βλάβης από αυτήν.

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται συχνά στις μεγαλύτερες ηλικίες μπορούν επίσης να επηρεάσουν τα αποτελέσματα των μετρήσεων (Πίνακας 1).

Πίνακας 1. Φάρμακα που επηρεάζουν τις μετρήσεις των θυροειδικών ορμονών.

Άμεση επίδραση στη θυρεοειδική λειτουργία Δράση στο μεταβολισμό τους στην περιφέρεια Επίδραση στη μέθοδο μέτρησης
  • Αμιωδαρόνη
  • Λίθιο
  • Γλυκοκοτρικοειδή
  • Αμιωδαρόνη
  • Προπανολόλη
  • Φουροσεμίδη
  • Αντιεπιληπτικά
  • Ηπαρίνη

Ενδιαφέρουσες είναι οι παρατηρήσεις που αναφέρονται στη σχέση των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών με το φύλο. Οι παρατηρήσεις που έχουν καταγραφεί αναφέρουν ότι, ενώ στις γυναίκες τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών δεν αλλάζουν με την πάροδο της ηλικίας, στους άνδρες μειώνονται. Αντίθετα, τα επίπεδα της TSH ενώ παραμένουν σταθερά στο ανδρικό φύλο, στις γυναίκες αυξάνουν με την πάροδο του χρόνου (7). Αυτά ίσως είναι κάποια επί πλέον στοιχεία που πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν για τη σωστή αξιολόγηση των μετρήσεων, κύρια σε πληθυσμιακές μελέτες αλλά και ατομικά μαζί με το ιστορικό του ασθενούς.

2. Υποθυρεοειδισμός και τρίτη ηλικία

Η συχνότητα του υποθυρεοειδισμού αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας από 0,1-2% σε νεότερες ηλικίες σε > 5% μετά τα 60 έτη με 5-8 φορές συχνότερη την παρουσία του στις γυναίκες (8). Η συχνότητά του εξαρτάται και από την επάρκεια ιωδίου της υπό μελέτη περιοχής με αυτή να αυξάνεται σε ιωδο-επαρκείς περιοχές. Και στις μεγαλύτερες ηλικίες το συχνότερο αίτιο είναι η αυτοάνοση θυρεοειδίτις, με δεύτερο αίτιο τον υποθυρεοειδισμό από φόρτιση με ιώδιο όπως στις περιπτώσεις λήψης αμιοδαρόνης ή ιωδιούχων σκιαγραφικών ουσιών (9,10).

Παρά το ότι η κλινική συμπτωματολογία δε διαφοροποιείται ιδιαίτερα από τις νεότερες ηλικίες η κλινική δυσκολία εντόπισης της νόσου έγκειται στο ότι τα περισσότερα συμπτώματα (αίσθημα κόπωσης, αδυναμία, δυσανεξία ψύχους, δυσκοιλιότητα, κλπ) συγχέονται με αυτά της γήρανσης (Πίνακας 2).

Πίνακας 2. Σύγκριση συμπτωματολογίας υποθυρεοειδισμού σε νέα και ηλικιωμένα άτομα. Πηγή: (11).

Συμπτώματα – σημεία Ηλικία ³ 70 έτη (%) Ηλικα £ 55 έτη (%) Τιμή p
Κόπωση 67,7 83,4 NS
Αδυναμία 52,5 66,8 NS
Μειωμένη εγρήγορση 45,3 48,1 NS
Ζάλη 39,7 42,6 NS
Αίσθημα ψύχους 34,9 64,8 < 0,002
Ξηροδερμία 34,5 45,3 NS
Δυσκοιλιότητα 32,8 41,2 NS
Μειωμένη ακοή 32,1 24,5 NS
Κατάθλιψη 28,4 51,9 NS
Βράγχος 28,1 29,4 NS
Εξανθήματα 26,9 42,6 NS
Ανορεξία 26,2 13,2 NS
Ωχρότητα 26,2 17,8 NS
Μειωμένα αντανακλαστικά 23,8 30,8 NS
Αύξηση βάρους 23,7 58,5 < 0,001
Κράμπες 20,3 54,7 < 0,001
Παραισθησίες 17,9 61,1 < 0,001
Ροχαλητό 18,4 21,6 NS
Ζάλη 14,3 33,3 NS
Απώλεια βάρους 13,8 3,8 NS
Βραδυκαρδία 12,1 18,5 NS
Τριχόπτωση 11,9 27,8 NS
Εμβοές 11,3 26,4 NS
Απώλεια προσανατολισμού 9,0 0,0 NS
Τιμές P < 0,002 θεωρούνται στατιστικά σημαντικές.

Η θεραπεία του κλινικού υποθυρεοειδισμού ή των περιπτώσεων με TSH πάνω από 10 μU/mL είναι κοινώς αποδεκτή, με τη σύσταση μόνο έναρξής της με μικρότερες δόσεις, Καθώς η θυροξίνη αυξάνει την ανάγκη του μυοκαρδίου σε οξυγόνο, μεγαλύτερες δόσεις μπορεί να πυροδοτήσουν συμπτωματολογία ισχαιμικής νόσου, αρρυθμίες ή και έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Συστήνεται έναρξη αγωγής με 25 μg λεβοθυροξίνης και σταδιακή αύξησή της ανά 4 εβδομάδες. Η κλινική αποκατάσταση δε διαφέρει σε σύγκριση με πιο επιθετικά σχήματα και μεγαλύτερη πιθανότητα παρενεργειών, παρά το γεγονός ότι η εργαστηριακή αποκατάσταση καθυστερεί πολύ περισσότερο (12). Απαιτείται στενή παρακολούθηση και τιτλοποίηση της δόσης. με προσοχή στην αποφυγή υποκλινικού υπερθυρεοειδισμού.

Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός (τιμή TSH πάνω από τα ανώτερα φυσιολογικά όρια αλλά κάτω από 10 μIU/mL και φυσιολογικές τιμές FΤ3, FΤ4). Παρά την αύξηση της συχνότητας του υποθυρεοειδισμού με την πάροδο της ηλικίας, η παρουσία του στις περισσότερες σχετικές μελέτες δε φαίνεται να συνδέεται με κανένα από τα αναμενόμενα κλινικά συμπτώματα: διαταραχή στη φυσική ή πνευματική απόδοση, κατάθλιψη, υποβάθμιση της ποιότητας ζωής, ενώ παράλληλα δε συνδέεται και με επιδείνωση ή απορρύθμιση των μεταβολικών διαταραχών και κύρια με αύξηση του κινδύνου θανάτου (13,14).

Η συχνότητά του ανέρχεται έως και 20% στις γυναίκες και 8% στους άνδρες αν κανείς υπολογίσει τα γνωστά όρια TSH που ισχύουν στις νεότερες ηλικίες. Με βάση όμως όσα αναφέρθηκαν και, ενώ η θεραπεία του κλινικού υποθυρεοειδισμού ή των περιπτώσεων με TSH πάνω από 10 μIU/mL είναι κοινώς αποδεκτή, τη σύσταση μόνο έναρξής της με μικρότερες δόσεις, η θεραπευτική παρέμβαση υποκατάστασης με θυροξίνη στις περιπτώσεις του υποκλινικού υποθυρεοειδιμού είναι αμφιλεγόμενη και αντιφατική. Παρά τη βελτίωση που παρατηρείται με τη χορήγηση θυροξίνης στις λιπιδαιμικές παραμέτρους, στη συστολική-διαστολική λειτουργία του μυοκαρδίου, στην ενδοθηλιακή λειτουργία αλλά και στο πάχος του μέσου χιτώνα των καρωτίδων, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι αυτό μεταφράζεται σε μειωμένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου (15)ενώ δε φαίνεται να επιτυγχάνεται η προσδοκώμενη βελτίωση των πνευματικών λειτουργιών (16).

Ένα άλλο χαρακτηριστικό του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού της τρίτης ηλικίας είναι, όχι μόνο η μικρή πιθανότητα περαιτέρω εξέλιξής του σε κλινικό υποθυρεοειδισμό αλλά το ότι σε ποσοστό 50% η νόσος αποκαθίσταται, με τιμές TSH στα φυσιολογικά (Πίνακας 3).

Πίνακας 3. Παράγοντες που ευνοούν την εξέλιξη του υποκλινικού σε κλινικό υποθυρεοειδισμό.

  1. Αρχική τιμή της TSH ³ 10 μIU/mL
  2. Παρουσία θετικών αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων
  3. Παρουσία βρογχοκήλης
  4. Παρουσία κλινικής συμπτωματολογίας
  5. Τιμή της FΤ4προς τα κατώτερα φυσιολογικά όρια

Στις ως άνω περιπτώσεις μπορεί να συζητηθεί η θεραπευτική χορήγηση θυροξίνης. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις δεν επιβάλλεται παρέμβαση αλλά παρακολούθηση, τουλάχιστον μέχρι, όπως αναφέρθηκε, να υπάρξουν μεγάλες αντίστοιχες μελέτες. Να λαμβάνεται πάντοτε υπ’ όψιν ότι η πιθανότητα αποκατάστασης είναι υπαρκτή (17). Η άποψη και θέση της μη παρέμβασης ενισχύεται από πρόσφατες παρατηρήσεις ότι η παρουσία υποκλινικού υποθυρεοειδισμού συνδέεται με αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης (βλ. στη συνέχεια).

Συμπερασματικά, στις περιπτώσεις τιμής TSH κάτω από 10 μIU/mL η θεραπευτική παρέμβαση εξατομικεύεται αξιολογώντας συνυπάρχοντα ευρήματα, ηλικία αλλά και συνυπάρχουσες νόσους και θεραπείες. Η επιστημονική κοινότητα αναμένει αποτελέσματα μεγάλων τυχαιοποιημένων σχετικών μελετών.

3. Υπερθυρεοειδισμός και τρίτη ηλικία

Η συχνότητα του υπερθυρεοειδισμού αυξάνει επίσης με την πάροδο της ηλικίας και αγγίζει ποσοστά > 3% σε άτομα άνω των 60 ετών. Σε περιοχές με σχετική ανεπάρκεια ιωδίου η συχνότερη αιτία που συνδέεται με τη νόσο είναι αυτή της πολυοζώδους βρογχοκήλης, ενώ αντίθετα σε περιοχές με επάρκεια ιωδίου το συχνότερο αίτιο είναι η νόσος Graves’ (3), με συχνό αίτιο πυροδότησής του, τη λήψη μεγάλων ποσοτήτων ιωδίου εξωγενώς.

Όπως και ο υποθυρεοειδισμός και ο υπερθυρεοειδισμός διαφοροποιείται κλινικά στα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Στον πίνακα 4 εμφανίζονται οι κυριότερες διαφοροποιήσεις των κλινικών του χαρακτηριστικών (συχνότερα και σπανιότερα χαρακτηριστικά), ενώ ο πίνακας 5 αναφέρεται σε συγκριτική καταγραφή όλων των χαρακτηριστικών του σε νέα και σε ηλικιωμένα άτομα. Επισημαίνεται το μεγάλο ποσοστό της κολπικής μαρμαρυγής σε άτομα > 60 ετών.

Πίνακας 5. Κυριότερα χαρακτηριστικά του υπερθυρεοειδισμού στην τρίτη ηλικία.

Σπανιότερη εμφάνιση Συχνότερη εμφάνιση
Νευρικότητα
Τρόμος
Αυξημένη όρεξη
Δυσανεξία στη ζέστη
Οφθαλμοπάθεια
Ανεξήγητη απώλεια βάρους
Κολπική μαρμαρυγή (>15% σε άτομα > 60 ετών)
Κατάθλιψη
Μανία

 

Πίνακας 6. Σύγκριση συμπτωματολογίας σε νέα και ηλικιωμένα άτομα. Πηγή: (18).

Συμπτώματα – σημεία Ηλικία ³ 70 έτη (%) Ηλικία £ 55 έτη (%) Τιμή p
Ταχυκαρδία 71 96 0,01
Κόπωση 56 84 0,01
Απώλεια βάρους 50 51 0,87
Τρόμος 44 84 <0,001
Δύσπνοια 41 56 0,20
Απάθεια 41 25 0,20
Ανορεξία 32 4 < 0,001
Νευρικότητα 31 84 < 0,001
Αύξηση αντανακλαστικών 28 96 < 0,001
Αδυναμία 27 61 0,01
Κατάθλιψη 24 22 0,87
Εφιδρώσεις 24 95 < 0,001
Πολυδιψία 21 67 < 0,001
Διάρροια 18 43 0,02
Σύγχυση 16 0 0,01
Μυϊκή ατροφία 16 10 0,52
Δυσανεξία στη ζέστη 15 92 < 0,001
Δυσκοιλιότητα 15 0 0,01
Αυξημένη όρεξη 0 57 < 0,001

Η θεραπεία επιλογής στην υπερθυρεοειδική νόσο της τρίτης ηλικίας είναι η χορήγηση θεραπευτικού Ι 131. Θέλει όμως προσοχή καθώς το 10% περίπου εμφανίζει έξαρση της νόσου αμέσως μετά τη χορήγηση λόγω της μετά το Ι 131-θυρεοειδίτιδας. Η θεραπεία με θειοναμίδες μπορεί να χρησιμοποιηθεί κυρίως σε περιπτώσεις που η πιθανότητα ύφεσης της νόσου είναι μεγάλη. όπως επί νόσου Graves’ αλλά και σε άτομα με δυσκολία στη συμμόρφωση με τους κανόνες ακτινοπροστασίας (απομόνωση, κλπ), με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης όσο και σε πάσχοντες με αντικειμενική δυσκολία στην πρόσβαση στα κέντρα χορήγησης του Ι131. Στις περιπτώσεις όμως αυτές απαιτείται προσοχή όχι μόνο για την εμφάνιση παρενεργειών αλλά και για τη συμμόρφωση των ασθενών που συνήθως είναι προβληματική.

Υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός. Η συχνότητα εμφάνισης της υποκλινικής μορφής του υπερθυρεοειδισμού (κατεσταλμένη TSH με φυσιολογικές τιμές των θυρεοειδικών ορμονών) αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας, κύρια στις γυναίκες. Το ποσοστό της ανέρχεται σε 1-2,5% σε περιοχές με επάρκεια ιωδίου και έως 9% σε ιωδοπενικές. Παρ’ όλα αυτά παραμένει αρκετά μικρότερο του αντίστοιχου ποσοστού του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού.

Για τη διάγνωσή του απαιτείται αποκλεισμός άλλων αιτίων που συνδέονται με κατεσταλμένη TSH, όπως η μη θυρεοειδική νόσος, η νηστεία, η λήψη φαρμάκων (κορτικοειδή) και φυσικά επιβάλλεται επανάληψη της μέτρησης της TSH καθώς η καταστολή μπορεί να είναι παροδική. Εκτός των αιτίων που έχουν αναφερθεί για την κλινική νόσο και στα οποία πρέπει να προστεθεί και το τοξικό αδένωμα, πρέπει να λαμβάνεται πάντοτε υπ’ όψιν και η θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη που είναι και το συχνότερο αίτιο, καθώς 20-40% των ασθενών σε αγωγή με θυροξίνη έχουν κατεσταλμένη τιμή της TSH.

Εκτός από το κίνδυνο εξέλιξης σε κλινική νόσο που δεν είναι ιδιαίτερα μεγάλος (1-5%), και είναι μεγαλύτερος επί νόσου Graves’, και σε αντίθεση με τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, ο υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός στην τρίτη ηλικία έχει συνδεθεί: με επιδείνωση της οστικής πυκνότητας και κατάγματα, διαταραχή των πνευματικών λειτουργιών και της ποιότητας ζωής και τέλος με την ιδιαίτερα γνωστή στους κλινικούς ιατρούς επιπλοκή της κολπικής μαρμαρυγής και γενικότερα τη θνητότητα από καρδιαγγειακή νόσο (14,19). Οι ως άνω λόγοι, παρά τις κάποιες αντίθετες παρατηρήσεις αλλά και τη σημαντική επίδειξη ότι σπάνια η νόσος εξελίσσεται σε κλινικό νόσημα (20) οδήγησαν στην υιοθέτηση της άποψης ότι άτομα άνω των 65 ετών με χαμηλά-κατεσταλμένα επίπεδα TSH ορού, ιδίως όταν συνυπάρχει οζώδης βρογχοκήλη ή αυτόνομος όζος πρέπει να τυγχάνουν της αρμόζουσας θεραπευτικής προσέγγισης (βλ. άνω). Σε περίπτωση που αποφασισθεί η μη χορήγηση θεραπευτικής αγωγής τότε καλό είναι να χρησιμοποιηθούν οι β-αναστολείς καθώς και διφωσφονικά, στις περιπτώσεις με παθολογική οστική πυκνότητα και αυξημένο καταγματικό κίνδυνο.

Συμπερασματικά: και η συχνότητα του υπερθυρεοειδισμού αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας απαιτεί δε άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση καθώς συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο πολλές φορές θανατηφόρου καρδιακής νόσου. Αυτό ισχύει, σε αντίθεση με τον υποθυρεοειδισμό, και για την υποκλινική του μορφή (κατεσταλμένη TSH) η οποία συχνά συνοδεύει και τη θεραπευτική χορήγηση θυροξίνης.

Συμπερασματικά, η διαφοροποίηση της ευαισθησίας του θυρεοτρόπου κυττάρου της υπόφυσης και πιθανόν η προϊούσα ανεπάρκεια του ίδιου του θυρεοειδούς οδηγούν σε αλλαγή των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών με την πάροδο της ηλικίας με αποτέλεσμα τη μικρή άνοδο των επιπέδων της TSH με συχνά παράλληλη μείωση των ελεύθερων κλασμάτων των θυρεοειδικών ορμονών. Τα ευρήματα αυτά πρέπει να αξιολογούνται με προσοχή χωρίς να οδηγούν σε βιαστικές θεραπευτικές αποφάσεις. Η θεραπευτική αντιμετώπιση του υποθυρεοειδισμού σε μεγαλύτερες ηλικίες απαιτεί προσοχή καθώς η συνήθης επιπλοκή του φαρμακευτικού υποκλινικού υπερθυρεοειδισμού συνδέεται με σοβαρές και απειλητικές επιπλοκές και απαιτεί θεραπευτική παρέμβαση.

Σημειώνεται ότι και οι δύο κλινικές αποκλίσεις της θυρεοειδικής λειτουργίας (υπο-, υπερ-), είναι συχνότερες σε άτομα > 60 ετών, κύρια στις γυναίκες. Καθώς αναμένεται η αύξηση του γηράσκοντος πληθυσμού απαιτούνται περισσότερες και μεγαλύτερες πληθυσμιακές μελέτες για να διευκρινισθούν:

  1. Οι φυσιολογικοί μηχανισμοί που ελέγχουν τη συμμετοχή του θυρεοειδικού άξονα στη διαδικασία της προσαρμογής του ενδοκρινικού συστήματος στη γήρανση.
  2. Η ιδανική αγωγή για κάθε μία από τις διαταραχές του άξονα (υπο-, υπερ-) στα μεγαλύτερα άτομα.

4. Θυρεοειδική λειτουργία και μακροβιότητα

Όπως ήδη αναφέρθηκε η διαφοροποίηση του υποθάλαμο-υποφυσιο-θυρεοειδικού άξονα με την πάροδο της ηλικίας συσχετίστηκε με τη διάρκεια επιβίωσης και τη μακροβιότητα. Το 2009 δημοσιεύτηκε μελέτη σχετική με τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών σε υπέργηρα άτομα (> 85 ετών) της εβραϊκής κοινότητας των Ashkenasi (21). Η καταγραφή υψηλότερων επιπέδων TSH σε σχέση τόσο με νεότερα άτομα της ίδιας ομάδας όσο και με ομάδα ελέγχου εκτός αυτής (από τη μελέτη NHANES) οδήγησε στην επιβεβαίωση παλαιότερων παρατηρήσεων που έδειξαν αύξηση της TSH με την πάροδο της ηλικίας και μάλιστα σε αντίθετη σχέση με τα επίπεδα της FT4. Ανάλογα ευρήματα καταγράφηκαν και στα υπέργηρα μέλη οικογενειών με μακροβιότητα (22). Η σύνδεση της αύξησης αυτής της TSH με γενετικό υπόβαθρο και μάλιστα πολυμορφισμό δύο απλών (single) νουκλεοτιδίων στον υποδοχέα της, των rs10149689 και rs120500077, θεωρήθηκε ως η πιθανή αιτία του φαινομένου παρά το γεγονός ότι δεν επιβεβαιώνεται απόλυτα (23). Πάντως, είναι γεγονός ότι βρέφη τόσο της ομάδας Ashkenasi, όσο και άλλων οικογενειών με μακροβιότητα, εμφανίζουν τιμές TSH υψηλότερες από αντίστοιχης ηλικίας βρέφη οικογενειών με μικρότερο μέσο όρο επιβίωσης (~ 70 έτη)(24).

Στη συνέχεια οι παρατηρήσεις αυτές επιβεβαιώθηκαν και από άλλες ομάδες όπως η Leiden Longevity Study που έδειξε στενή συσχέτιση της χαμηλής θυρεοειδικής δραστηριότητας και της οικογενούς μακροβιότητας. Συγκεκριμένα παρακολουθώντας άτομα άνω των 85 ετών επί 4 έτη βρέθηκε αρνητική συσχέτιση των επιπέδων της TSH με τη θνητότητα των ατόμων αυτών (22). Είναι ενδιαφέρον ότι παρόμοιο φαινόμενο είχε ήδη καταγραφεί και σε πειραματόζωα (πρόβατα- ποντίκια). Η χαμηλότερη δραστηριότητα του θυρεοειδικού άξονα φαίνεται να κατευθύνει τους μηχανισμούς κατανάλωσης της ενέργειας όχι προς τον πολλαπλασιασμό και την αύξηση αλλά προς την προστατευτική διατήρηση.

Συμπερασματικά, τόσο οι παρατηρήσεις στα πειραματόζωα όσο και αυτές σε ανθρώπινες κοινότητες φαίνεται να στοιχειοθετούν σχέση μεταξύ των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών και δη των ενδεικτικών μειωμένης θυρεοειδικής δραστηριότητας, και της μακροβιότητας. Παρά το γεγονός ότι η οικογενής εμφάνιση είναι συνήθης, η ακριβής σχέση αλλά και η παθοφυσιολογία του φαινομένου μένει να διευκρινισθούν προκειμένου να αποτελέσουν κριτήριο των θεραπευτικών χειρισμών και επιλογών.

5. Καρκίνος του θυρεοειδούς και τρίτη ηλικία

Η παρουσία όζων στο θυρεοειδή αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας σε ποσοστό που πλησιάζει το 50% στην ηλικία άνω των 65 ετών. Καθώς, τόσο η πιθανότητα κακοήθειας, όσο και η επιθετικότητά της επίσης μεγαλώνει, ιδιαίτερα στους άνδρες, επιβάλλεται η παρακολούθηση της οζώδους θυρεοειδοπάθειας με τα ισχύοντα κριτήρια και έλεγχο, στον οποίο πρωτεύουσα θέση έχει η παρακέντηση του όζου με απλή βελόνα (FNA) (25).

Το θηλώδες καρκίνωμα είναι και στην τρίτη ηλικία το συχνότερο. Οι γυναίκες διατηρούν το προβάδισμα σε ποσοστό εμφάνισης, αυτό όμως μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας. Είναι αξιοσημείωτο ότι η θνησιμότητα από την κακοήθεια είναι μεγαλύτερη στα ηλικιωμένα άτομα καθώς τόσο η μιτωτική δραστηριότητα του όγκου είναι μεγαλύτερη όσο και η παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων συχνότερη (26). Συζητείται σχετικά ο ρόλος της έκφρασης του γονιδίου NDRG2 τόσο στην ανάπτυξη όσο και στην εξέλιξη του θηλώδους Ca αλλά και μετάλλαξη του γονιδίου BRAF θεωρείται ένας ανεξάρτητος παράγοντας που επιβαρύνει την εξέλιξη και την πρόγνωσή του στην τρίτη ηλικία.

Το θυλακιώδες καρκίνωμα, επίσης συχνό αλλά και επιθετικό στην προχωρημένη ηλικία με παρούσες συχνά απομακρυσμένες – αιματογενείς μεταστάσεις που επιβαρύνουν περισσότερο την πρόγνωσή του.

Το μυελοειδές, κύρια στη σποραδική του μορφή, αποτελεί το 5% των όγκων του θυρεοειδούς και στην προχωρημένη ηλικία με τα λοιπά χαρακτηριστικά να μη διαφοροποιούνται από τις νεότερες ηλικίες.

Το αναπλαστικό – αδιαφοροποίητο καρκίνωμα, αν και είναι εξαιρετικά σπάνιο, είναι συχνότερο απ’ ότι σε νεότερες ηλικίες, με τους ασθενείς να παρουσιάζουν με τη διάγνωση ήδη εκτεταμένη τοπική διήθηση και παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων. Η ηλικία επιβαρύνει σημαντικά την πρόγνωση και επιβίωση.

Συμπερασματικά, η παρουσία όζων αλλά και η συχνότητα κακοήθειας αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας. Η συμπεριφορά της νόσου, ανεξάρτητα του τύπου της, είναι πιο επιθετική, με συχνή την παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων ακόμη και στον λιγότερο επιθετικό τύπο της, το θηλώδες Ca. Η ηλικία του ασθενούς επηρεάζει σημαντικά τόσο την πορεία όσο και την πρόγνωση της νόσου.

6. Σαν επίλογος

Η αύξηση του ορίου επιβίωσης τουλάχιστον τα τελευταία 60 χρόνια, έθεσε στους ιατρούς ιδιαίτερα ερωτήματα καθώς ο γηράσκων οργανισμός διαφοροποιείται τόσο ανατομικά όσο και λειτουργικά, με κύριο στόχο την προσαρμογή και την επιβίωση. Σημαντικό ρόλο σε αυτή την προσαρμογή διαδραματίζει το ενδοκρινικό σύστημα το οποίο από πολύ νωρίς (ήδη από την ηλικία των 30 ετών με την αυξητική ορμόνη) αρχίζει αλλαγές, οι οποίες εξελίσσονται σε αυστηρά ατομικό επίπεδο. Το σωματοτρόπο άξονα ακολουθεί σύντομα και ο επινεφριδιακός, ενώ ο γοναδικός άξονας διαφοροποιείται μεν φυλετικά, συντονίζεται όμως με τους υπόλοιπους. Ο θυρεοειδικός άξονας παρουσιάζει τις μικρότερες ίσως αλλαγές, που όμως φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στην επιβίωση και τη μακροβιότητα. Για το λόγο αυτό, και ενώ ο έλεγχος για θυρεοειδοπάθεια, τόσο λειτουργική όσο και ανατομική επιβάλλεται στα μεγάλα σε ηλικία άτομα, οι θεραπευτικές επιλογές πρέπει να βασίζονται στη σωστή γνώση και ενημέρωση και να λαμβάνουν υπ‘ όψιν την ιδιαιτερότητα του κάθε ατόμου.

Η μακροβιότητα δεν πρέπει με κανέναν τρόπο να μετατρέπεται σε τιμωρία ζωής!

Βιβλιογραφία

1. Chahal HS and Drake WM: The endocrine system and ageing. J Pathology 2007, 211: 173-180.
2. Gesing A. Lewiński A and Karbownik-Lawińska M: The Thyroid gland and the process of aging; what is new? Thyroid Res 2012, 5:16-20.
3. Visser W.E. Visser T.J and Peeters R.P: Thyroid Disorders on Older Adults. Endocrinol Metab Clin N Am 2013, 42: 287-303.
4. Bremmer A.P. Feddema P. Leedman P.J. Brown S.J. BeilbyJ.P. Lim E.M. Wilson S.G.o’Leary P.C and Wolsh J.P: Age-Related Changes in Thyroid Fumction: A Longitudinal Study of a Community-Based Cohort. J Clin Endocrin Metabol 2012, 97(5):1554-1562.
5. Rozing M.P. Houwing-Duistermaat J.J. Slagboom P. E. Beekman M. Frölich M. de Craen a.J.M. Westendorp R.G.J. van Heemst D. Familial Longevity Is associated with decreased Thyroid Function. J Clin Endorcinol Metab 2010, 95(11):4979-4984.
6. Silvestri E. Lombardi A. de Lange P. Age-related changes in renal and hepatic cellular mechanisms associated with variations in rat serum thyroid hormone levels. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008, 294:E1 160-168.
7. Suzuki S. Nishio S. Takeda T.Komatsu M. Gender-specific regulation of response to thytoid hormone in aging. Thyroid Res 2012, 5:1
8. Almandoz J.P. Gharib H. Hypothyroidism: etiology. diagnosis and management. Med Clin North Am 2012, 96: 203-22.
9. Eskes S.A. Wiersinga W.M. Amiodarone and thyroid. Best Pract res Clin Endocrinol Metab 2009, 23: 735-751.
10. Rhee C.M. Bhan I. Alexander E.K. Association between iodinated contrast media exposure and incident hyperthyroidism and hypothyroidism. Arch Intern Med 2012, 172: 153-159.
11. Doucet J. Trivalle C. Chassagne P. Does age play a role in clinical presentation of hypothyroidism? J Am Geriatr Soc 1994;42:984
12. Roos A. Lin-Rasker S.P. van Domburg R.T. The starting dose of levothyroxine in primary hypothyroidism treatment: a prospective. randomized. double-blind trial. Arch Intern Med 2005, 165: 1714-1720.
13. Park YJ. Lee EJ. Choi SH. Park JH. Lee SB. Lim S. Lee WW. Jang HC. Cho BY. Woo JI. Kim KW: Subclinical hypothyroidism (SCH) is not associated with metabolic derangement. cognitive impairment. depression or poor quality of life (Qol) in elderly subjects. Arch Gerontol Geriatr 2010, 50:e68-r73.
14. Biondi B. Cooper DS: The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008, 29:76-131.
15. Bensenor I.M. Olmos R.D. Lotufo P.A. Hypothyroidism on the elderly: diagnosis and management. Clin Interv Agring 2012, 7: 97-111.
16. Parle J. Roberts L. Wilson S. Pattison H. Roalfe A. Haque M.S. Heath C. Sheppard M. Franklyn J. Hobbs F.D. A randomized controlled trial of the effect of thyroxin replacement on cognitive function in community-living elderly subjects with subclinical hypothyroidism: the Birmingham Elderly Thyroid study. J Clin Endocrinol Metab 2010, 95: 3623-3632.
17. Somwaru L.L. Rariy C.M. Arnold A.M. Cappola A.R. The natural history of subclinical hypothyroidism in the elderly: the cardiovascular health study. J Clin Endocrinol Metab 2012, 97: 1962-1969.
18. Trivalle C. Doucet J. Chassagne P. Differences on the signs and symptoms of the hyperthyroidism in older and younger patients. J Am Geriatr Soc 1996;44:50-3
19. Cooper D.S. Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet 2012, 379: 1142-1154.
20. Rosario P.W. Natural history of subclinical hyperthyroidism in elderly patients with TSH between 0.1 and 0.4 mIU/l: a prospective study. Clin Endocrinol 2010, 72: 685-688.
21. Atzmon G. Barzilai N. Hollowell J.G.Surks M.I. Gabriely I. Extreme longevity is associated with increased serum thyrotropin. J Clin Endocrinol Metab 2009, 94: 1251-1254.
22. Rozing M.P. Houwing-Duistermaat J.J. Slagboom P.E. Beekman M. Frölich M. de Craen A.J. Westendorp R.G. van Heemst D. Familiar longevity is associated with decreased thyroid function. J Clin Endocrinol Metab 2010, 95: 4979-4984.
23. Atzmon G. Barzilai N. Surks M.I. Gabriely I. Genetic predisposition to elevated serum thyrotropin is associated with exceptional longevity. J Clin Endocrinol Metab 2009, 94: 4768-4775.
24. Peeters R.P. Thyroid function and longevity: new insights into an old dilemma. J Clin Endocrinol Metab 2009, 94: 4658-4660.
25. Mitrou P. Raptis S.A. Dimitriadis G. Thyroid disease in older people. Maturitas 2011, 70: 5-9.
26. Toniato A. Bernardi C. Rubello D. Pelizzo M. R. Features of papillary thyroid carcinoma in patients older than 75 years. Updates Surg 2011, 63: 115-118.


Created: October 28, 2014
Last update: October 28, 2014

Login

Lost your password?