Κανδηλώρος Χάρης
Ενδοκρινολόγος

Εισαγωγή

Τα σημαντικότερα στοιχεία της διατροφής, που επηρεάζουν την λειτουργία και την μορφολογία του θυρεοειδούς, είναι το ιώδιο και, σε μικρότερο βαθμό, το σελήνιο. Κάθε άλλο στοιχείο, για το οποίο γνωρίζουμε από μελέτες ότι έχει κάποιου είδους επίδραση στον θυρεοειδή, την εξασκεί έμμεσα, επηρεάζοντας κυρίως την δράση του ιωδίου. Ο ρόλος της διατροφής στον καρκίνο του θυρεοειδή θα εξεταστεί στο τέλος σε ξεχωριστό κεφάλαιο.

1. Ιώδιο

Το ιώδιο είναι ένα σχετικά σπάνιο ιχνοστοιχείο της φύσης, το οποίο προσλαμβάνει ο οργανισμός μόνο με την τροφή. Είναι απαραίτητο συστατικό της χημικής δομής των θυρεοειδικών ορμονών. Η τρι-ιωδοθυρονίνη (Τ3) περιλαμβάνει τρία άτομα ιωδίου και η θυροξίνη (Τ4) τέσσερα.

1.1. Το ιώδιο στη φύση και στις τροφές

Το ιώδιο είναι κρυσταλλικό στερεό σώμα, το οποίο στη συνηθισμένη θερμοκρασία έχει την τάση να εξαχνώνεται. Δεν απαντά σε ελεύθερη μοριακή κατάσταση στη φύση, αλλά με τη μορφή ανιόντων ιωδίου Ι^– (iodide) βρίσκεται σε μικρές ποσότητες στο θαλασσινό νερό (50 mg/τόνο). Σε φυσικούς οργανισμούς υπάρχει σε μορφή ιωδιούχου καλίου στα ψάρια, στα θαλασσινά και κυρίως στα φύκια (Πίνακας 1). (1)

Πίνακας 1. Μέση περιεκτικότητα σε ιώδιο διαφόρων τροφών. (Στοιχεία από Mahan and Stump) (1)

Τροφή	Ιώδιο (µg/100g)
Φύκια (ανάλογα με το είδος)	> 1600
Στρείδια	160
Σολομός κονσέρβα	60
Ψάρια (λυθρίνι στον ατμό)	40
Τυριά (Cheddar)	23
Αυγό	22
Σοκολάτα γάλακτος	20
Γιαούρτι	16
Γάλα	13
Τόνος κονσέρβα	10
Θαλασσινό νερό (ενδεικτικά)	5

 

Θα μπορούσε να εξαχθεί ιώδιο από το θαλασσινό νερό (με ηλεκτρόλυση), ή από τα φύκια, όπως γινόταν τον 19^ο αιώνα, αλλά είναι οικονομικά ασύμφορο. Ιώδιο υπάρχει σε ικανές ποσότητες σε πετρώματα νιτρικού νατρίου στη Χιλή και σε άλκες από τον πυθμένα κοιτασμάτων φυσικού αερίου στην Οκλαχόμα των ΗΠΑ και στην Ιαπωνία. Ετησίως παράγονται 19.000 τόνοι ιωδίου.

1.2. Φυσιολογία του ιωδίου στον ανθρώπινο οργανισμό

Το μεγαλύτερο μέρος του ιωδίου (> 90%) απορροφάται στο στομάχι και στο δωδεκαδάκτυλο  υπό μορφή ιόντων ιωδίου Ι^– (iodide). (2) Ο μηχανισμός απορρόφησης βασίζεται, όπως και στο θυρεοειδικό κύτταρο, στον συν-μεταφορέα νατρίου-ιωδίου (sodium-iodide symporter NIS), που απαντά στις εντερικές λάχνες (3).

Μέσα σε 24 ώρες 15% της ποσότητας που απορροφήθηκε συγκεντρώνεται στο θυρεοειδή και το υπόλοιπο αποβάλλεται  από τα ούρα. (2). Στο θυρεοειδή αποθηκεύονται 70-80% της συνολικής ποσότητας που υπάρχει στον οργανισμό. Η συγκέντρωση του ιωδίου στον θυρεοειδή είναι 2,34-5,21 μg/g, ανάλογα με το σημείο (μεγαλύτερη στον ισθμό, μικρότερη στους λοβούς) (4).

Η είσοδος του ανιόντος ιωδίου Ι^– πραγματοποιείται από την βασική μεμβράνη του θυρεοκυττάρου. Ο συν-μεταφορέας νατρίου-ιωδίου NIS είναι μια διαμεμβρανική γλυκο-πρωτεΐνη, η οποία χρησιμοποιώντας ενέργεια από την αντλία Νa,K-ATPase, επιτρέπει σε 2 κατιόντα νατρίου Na⁺ και ένα ανιόν ιωδίου Ι^– να εισέλθουν στο κυτταρόπλασμα. Σημειωτέον ότι ο ΝΙS με τον ίδιο μηχανισμό μεταφέρει και άλλα ανιόντα. Στη συνέχεια, το ανιόν ιωδίου Ι^– εξέρχεται από το κυτταρόπλασμα στον αυλό του θυρεοειδικού θυλακίου με τη βοήθεια της διαμεμβρανικής πρωτεΐνης πεντρίνης και άλλου ανεπαρκώς γνωστού, επί του παρόντος, καναλιού. Στον αυλό πραγματοποιείται η οξείδωση του ανιόντος ιωδίου Ι^– από το υπεροξείδιο του υδρογόνου Η₂Ο₂ με την βοήθεια της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης ΤΡΟ, η οποία είναι υπεύθυνη και για την ιωδίωση των τυροσινών της θυρεοσφαιρίνης, διαδικασία που χαρακτηρίζεται από τον όρο οργανοποίηση του ιωδίου και έχει ως αποτέλεσμα την δημιουργία μονο- ή δι-ιωδοθυρονίνης (ιωδοτυροσίνη ΜΙΤ & DIT) και τη σύζευξή τους για την παραγωγή τρι-ιωδοθυρονίνης (Τ3) και θυροξίνης (Τ4). Όσες ιωδοτυροσίνες δεν χρησιμοποιηθούν, αποσυντίθενται χάρις στην δράση των απο-ιωδινασών και το απελευθερωμένο ανιόν ιωδίου Ι^– επαναχρησιμοποιείται.

Οι δύο κύριοι παράγοντες που ευθύνονται για τη ρύθμιση της μεταφοράς του ιωδίου είναι η TSH και το ίδιο το ιώδιο. Η ΤSH επάγει την έκφραση της ΤΡΟ, της θυρεοσφαιρίνης και τη μεταφορά της πεντρίνης. Το ιώδιο καταστέλλει την έκφραση του συν-μεταφορέα ΝIS, αυξάνει την αποδόμηση του και μειώνει την δράση του.

Άλλοι παράγοντες ρυθμιστικοί είναι η θυρεοσφαιρίνη, οι κυτοκίνες, ο ΤΝF, ο IGF-1, ο TGF-β και η οιστραδιόλη, που μειώνουν και αυτοί την έκφραση του NIS (5).

Η αποβολή του ιωδίου γίνεται από τα νεφρά σε ποσοστό 90%, συνεπώς η μέτρηση της ιωδουρίας είναι ένας καλός τρόπος εκτίμησης της επάρκειας ιωδίου του οργανισμού.

1.3. Ιωδοπενία

Οι λόγοι που προκαλούν ιωδοπενία είναι είτε η έλλειψη ιωδίου, είτε η παρεμβολή παραγόντων που μειώνουν την πρόσληψή του.

1.3.1. Ιωδοπενία από ανεπάρκεια διατροφικού ιωδίου

Υπάρχουν περιοχές στις οποίες το έδαφος έχει λιγότερο ιώδιο. Πρόκειται για τα τμήματα του βορείου ημισφαιρίου που παρέμειναν για μεγάλο διάστημα καλυμμένα από παγετώνες, δηλαδή οι κεντρικές και βόρειες εκτάσεις της Ευρώπης, της Αμερικής και της Ασίας. Φτωχότερο έδαφος σε ιώδιο έχουν επίσης οι ορεινές περιοχές καθώς και όσα μέρη έχουν συχνές πλημμύρες. Περιέργως αναφέρεται ιωδοπενία και σε κάποιες παραθαλάσσιες περιοχές καθώς και νησιά (Ηνωμένο Βασίλειο, Νέα Ζηλανδία).

Η περιεκτικότητα του εδάφους σε ιώδιο έχει άμεση συνέπεια στην περιεκτικότητα των φυτών σε ιώδιο. Η διαφορά είναι μεγάλη ανάμεσα σε φυτά φτωχών εδαφών που περιέχουν 1 μg/100g τροφής και σε φυτά πλουσίων εδαφών που φτάνουν μέχρι και 100 μg/100 g τροφής (6).

1.3.2. Ιωδοπενία από μείωση της πρόσληψης ιωδίου

Υπάρχουν συστατικά και ουσίες που επηρεάζουν τον μεταβολισμό του ιωδίου. Στον Πίνακα 2 περιέχονται οι τροφές που προάγουν την ιωδοπενία.

Πίνακας 2. Λαχανικά και ουσίες που προάγουν την ιωδοπενία με διάφορους μηχανισμούς (συνήθως σε μεγάλες ποσότητες και σε ευπαθή άτομα με υποβόσκουσα θυρεοειδική πάθηση).

λάχανο, μπρόκολο, κουνουπίδι,

γουλιά, κράμβη, γογγύλια

σπόροι μουστάρδας, λιναρόσπορος

γλυκοπατάτες

βουτυροφασόλια (butter beans)

σόργο

μανιόκα

κρεμμύδια

σκόρδο

σόγια

φαγόπυρο

σπαράγγια

τσιγάρο

νιτρικά λιπάσματα

Οι δύο βασικοί μηχανισμοί είναι η μείωση της εισόδου ιωδίου λόγω ανταγωνισμού με άλλα ανιόντα και η καταστολή της οργανοποίησης (5).

Ανταγωνιστές του ιωδίου. Ανταγωνιστές του ιωδίου στον συν-μεταφορέα NIS είναι: τα υπερχλωρικά ιόντα, τα νιτρικά ιόντα και κυρίως τα ψευδο-αλογονίδια. Το σπουδαιότερο από αυτά είναι το θειοκυανικό, αλλά υπάρχουν και άλλα δύο: το κυανικό και το ισοθειοκυανικό που μετατρέπονται σε θειοκυανικό.

Tο θειοκυανικό ανιόν (thiocyanate SCN⁻) δεν υπάρχει στα φυτά ως ελεύθερο ιόν. Προέρχεται από την υδρόλυση των γλυκοσινολικών οξέων που περιέχονται στα σταυρανθή λαχανικά, δηλαδή κυρίως το λάχανο, το μπρόκολο και το κουνουπίδι, καθώς και στα γουλιά, την κράμβη, τα γογγύλια και τους σπόρους της μουστάρδας. Το ένζυμο που προκαλεί την υδρόλυση καταστρέφεται μεν από τον βρασμό, όμως η υδρόλυση μπορεί να λάβει χώρα – σε μικρότερο ασφαλώς βαθμό – χάρις στην διαμεσολάβηση των εντερο-βακτηριδίων (E. Coli, Proteus Vulgaris).

Το κυανικό ανιόν επίσης δεν υπάρχει στα φυτά σαν ελεύθερο ιόν, αλλά προέρχεται από υδρόλυση των γλυκοζιδίων που υπάρχουν στον λιναρόσπορο, στις γλυκοπατάτες, τα βουτυροφασόλια (butter beans), το σόργο και κυρίως τη μανιόκα. Η μανιόκα, βασική διατροφική ουσία της Αφρικής, περιέχει το γλυκοσίδιο λιναμαρίνη (linamarin). Το ένζυμο λιναμαράση (linamarase) προκαλεί υδρόλυση της λιναμαρίνης σε υδροκυανικό οξύ, που με τη σειρά του μετατρέπεται σε θειοκυανικό. Η μαγειρική προετοιμασία της μανιόκας καταστρέφει το ένζυμο, πάλι όμως κάποιου βαθμού υδρόλυση μπορεί να προέλθει από εντεροβακτηρίδια (Klebsiella). Δεν πρέπει βέβαια να παραγνωρίζεται το γεγονός ότι η μεγαλύτερη πηγή κυανικών ιόντων είναι ο καπνός του τσιγάρου.

Το ισοθειοκυανικό ανιόν (isothiocyanate) που υπάρχει στα κρεμμύδια, το σκόρδο, και τους σπόρους μουστάρδας μετατρέπεται και αυτό σε θειοκυανικό. Τα φυσιολογικά επίπεδα των θειοκυανικών ανιόντων στο αίμα είναι 86 μmol/l και στα ούρα 215 μmol/l. (5)

Για τα υπερχλωρικά ιόντα (perchlorate CLO₄⁻), που απαντούν σε μολυσμένο νερό και τρόφιμα, υπάρχουν αντικρουόμενες μελέτες. Πρόσφατη έρευνα έδειξε ότι σε συνδυασμό υψηλών επιπέδων υπερχλωρικών και θειοκυανικών ιόντων με χαμηλά επίπεδα ιωδίου παρατηρείται μειωμένη θυροξίνη κατά 12% (7).

Τα νιτρικά ιόντα (nitrates NO₃⁻) που υπάρχουν στο έδαφος, το νερό και τα λαχανικά από την υπερβολική χρήση λιπασμάτων, μπορούν και αυτά να επηρεάσουν την θυρεοειδική λειτουργία με τον ίδιο μηχανισμό (8).

Καταστολή της οργανοποίησης του ιωδίου. Ο δεύτερος μηχανισμός πρόκλησης ιωδοπενίας είναι η καταστολή της οργανοποίησης του ιωδίου.

Η 1,5-vinyl-2-thioxazolidone, της οικογενείας του θειοκυανικού οξέως, μπορεί να καταστείλει την ΤΡΟ.

Τα φλαβονοειδή, όπως γενιστεΐνη (genistein) και η ρεζορσινόλη (resorcinol) καταστέλλουν την ΤΡΟ. Τέτοιες ουσίες υπάρχουν στη σόγια και στο κεχρί, του οποίου η κατανάλωση γίνεται σε ευρεία κλίμακα στην Ασία και την Αφρική (5).

Η κερσετίνη εκτός από την καταστολή της ΤΡΟ, πιθανόν να προκαλεί μειορρύθμιση και της γενετικής έκφρασης του ΝΙS (9).

Μια άλλη φλαβονόλη, η ρουτίνη, φλαβονοειδές γλυκοσίδιο της κερσετίνης (quercetin) απαντά στο φαγόπυρο, στα σπαράγγια, και σε μικρότερη περιεκτικότητα σε εσπεριδοειδή όπως το γκρέιπ-φρουτ. Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι καταστέλλει την ΤΡΟ, αλλά αυξάνει και την έκφραση του NIS. Επίσης φαίνεται να επηρεάζει τις απο-ιωδινάσες 1 και 2 (10).

Η λειτουργία της ΤΡΟ εξαρτάται από την αίμη Ι με την οποία είναι συνδεδεμένη με ομοιοπολικούς δεσμούς και η οποία περιέχει ένα ιόν σιδήρου στο κέντρο του πορφυρινικού δακτυλίου της. Μια μελέτη έδειξε ότι έλλειψη σιδήρου μειώνει την απορρόφηση του ιωδίου (11).

1.3.3. Ορισμός της ανεπάρκειας σε ιώδιο

Οι σταθερές στις οποίες βασίζεται η εκτίμηση της επάρκειας ιωδίου είναι η ιωδιοουρία, η θυρεοσφαιρίνη και η TSH.

Μετα-ανάλυση του 2009 έδειξε ότι η ιωδιοουρία είναι καλός τρόπος εκτίμησης των αποθεμάτων ιωδίου του οργανισμού ιδιαίτερα σε παιδιά και εφήβους και σε χαμηλά επίπεδα ιωδίου παρά σε υψηλά (2). Όμως, λόγω των μεγάλων διακυμάνσεων από μέρα σε μέρα της νεφρικής αποβολής του ιωδίου, απαιτούνται μέχρι και 10 μετρήσεις της ιωδιοουρίας προκειμένου να γίνει με ακρίβεια η εκτίμηση της πρόσληψης ιωδίου από τον οργανισμό. Η επάρκεια ορίζεται από επίπεδα ιωδιοουρίας που κυμαίνονται στην κύηση και την γαλουχία από 150-249 μg/L, ενώ στα παιδιά και στους ενήλικες 100-199 μg/L (5, 12). Στα παιδιά διακρίνονται υποκατηγορίες ανάλογα με τον βαθμό της ιωδοπενίας (Πίνακας 3).

Πίνακας 3. Ορισμός της ιωδοπενίας, της επάρκειας και της υπερβολικής λήψης ιωδίου με κριτήριο την ιωδιοουρία (5, 12).

	Ιωδιοουρία (μg/L)
Σοβαρή ιωδοπενία στα παιδιά	< 20
Μέτρια ιωδοπενία στα παιδιά	20-49
Ελαφρά ιωδοπενία στα παιδιά	50-99
Επάρκεια σε παιδιά, ενήλικες	100-199
Επάρκεια στην κύηση, γαλουχία	150-249
Υπερβολική πρόσληψη παιδιά, ενήλικες	> 300
Υπερβολική πρόσληψη στην κύηση	> 500
Εμφάνιση νοσηρότητας (ΕC/SCF)	> 600
Εμφάνιση νοσηρότητας (US Ι.Μ.)	> 1.100

Οι συγκεντρώσεις θυρεοσφαιρίνης αίματος σε αποξηραμένα στίγματα χρησιμοποιούνται από το 2006 ως ένας δεύτερος τρόπος εκτίμησης των επιπέδων ιωδίου σε παιδιά 5-14 ετών, όχι όμως στους ενήλικες, ούτε στην κύηση και τη γαλουχία (2). Ως φυσιολογικά όρια θεωρούνται τα 10 μg/l, πάνω από τα οποία σύμφωνα με ΠΟΥ/UNICEF/ICCIDD υπάρχει ελαφρά ανεπάρκεια στα παιδιά 10-13 ετών (13, 14). Φαίνεται ότι η παρουσία αντιθυρεοσφαιρινικών αντισωμάτων δεν επηρεάζει την ακρίβεια της μέτρησης της TG.

Ως άλλος δείκτης επάρκειας σε ιώδιο έχει προταθεί στην κύηση/γαλουχία/νεογνολογία και η TSH, όχι όμως σε παιδιά και εφήβους (2). Σε Αυστραλιανή μελέτη του 2010 TSH > 5 mIU/L σε νεογνά υποδηλώνει ιωδοπενία (14).

1.3.4. Στατιστικά επιδημιολογικά στοιχεία για επάρκεια σε ιώδιο

Υπολογίζεται από την UNICEF ότι σε παγκόσμιο επίπεδο 70% των νοικοκυριών έχουν ικανοποιητική πρόσληψη ιωδίου σε σύγκριση με λιγότερα από 20% το 1990. Αυτό πρακτικά μεταφράζεται σε 200-300 εκατομμύρια άτομα στον κόσμο που έχουν κάποιο βαθμό ανεπάρκειας (2). Χαρακτηριστικά, 111 χώρες έχουν επαρκή πρόσληψη – στις οποίες περιλαμβάνεται και η Ελλάδα – 9  χώρες μέτρια και 21 χώρες ελαφρά έλλειψη. Υπάρχουν και 10 χώρες με υπερβολική πρόσληψη, κυρίως στη Νότιο Αμερική (15).

Ή ανεπάρκεια ιωδίου ευθύνεται για βρογχοκήλη. Κατώτερο όριο για την υπερπλασία του αδένα θεωρούνται τα 50 μg/ημέρα (2). Στη Δανία η καθολική ιωδίωση του αλατιού επέφερε μετά από 4 χρόνια μείωση του όγκου του αδένα, που έφτασε σε επίπεδα τελείως φυσιολογικά στα παιδιά, όχι όμως και στους ενήλικες άνω των 40 ετών, οι οποίοι διατήρησαν τιμές ανώτερες του φυσιολογικού (14). Παρομοίως, στην Ιαπωνία παιδιά 6-12 ετών με υψηλή πρόσληψη ιωδίου είχαν μικρότερων διαστάσεων θυρεοειδή από παιδιά με φυσιολογική πρόσληψη (16).

Άλλες συνέπειες είναι ο υποθυρεοειδισμός, η μειωμένη γονιμότητα και τα προβλήματα ακοής (14). Ειδικότερα, στα παιδιά η ιωδοπενία ευθύνεται για αυξημένη παιδική θνησιμότητα, καθυστέρηση στην ανάπτυξη του ύψους και ψυχοκινητική καθυστέρηση. Οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι σημαντικές για την ανάπτυξη του εμβρύου και του μικρού παιδιού. Σε πνευματικό επίπεδο έχει μετρηθεί ότι η μέτρια – σοβαρή ιωδοπενία ευθύνεται για μείωση του IQ κατά 13,5 μονάδες (14). Άλλη μετα-ανάλυση στην Κίνα επιβεβαιώνει την μείωση αυτή (-12,45 μονάδες IQ) σε περίπτωση σοβαρής ιωδοπενίας, η οποία μετά τον εμπλουτισμό της διατροφής σε ιώδιο διορθώνεται κατά 8.7 μονάδες (17).

Τα αποτελέσματα της συσχέτισης του καρκίνου του θυρεοειδούς με την πρόσληψη ιωδίου είναι αντιφατικά. Μελέτες από ΗΠΑ και Γαλλική Πολυνησία δείχνουν μια αντίστροφη σχέση και ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου ειδικά σε περιπτώσεις σοβαρής ιωδοπενίας (< 75 μg/μέρα), ενώ άλλες από Ευρώπη και Μελανησία δεν βρίσκουν στατιστικά σημαντικές διαφορές (18).

1.3.6. Αντιμετώπιση της ιωδοπενίας

Οι συνιστώμενες ημερήσιες δόσεις ιωδίου σύμφωνα με τον ΠΟΥ και τη UNICEF είναι για μεν τα νεογνά και νήπια: 90 μg/μέρα, για τα παιδιά 6-12 ετών 120 μg/μέρα και για τους εφήβους και ενήλικες 150 μg/μέρα, ενώ στην κύηση και γαλουχία είναι πολύ υψηλότερα (250 μg/μέρα), λόγω της μεγαλύτερης νεφρικής αποβολής και των αυξημένων αναγκών του εμβρύου (Πίνακας 4) (6).

Πίνακας 4. Συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη (ΣΗΠ) ιωδίου (6).

	ΣΗΠ ιωδίου (μg/μέρα)
Νεογνά, νήπια	90
Παιδιά 6-12 ετών	120
Έφηβοι, ενήλικες	150
Κύηση και γαλουχία	250

Η πρόσληψη ιωδίου που μπορεί να έχει ο ανθρώπινος οργανισμός από τη χλωρίδα είναι απειροελάχιστη. Η κατανάλωση φυκιών θα μπορούσε να προσφέρει επαρκείς ποσότητες ιωδίου στον οργανισμό, αλλά κάτι τέτοιο είναι συνηθισμένο μόνο στην Ιαπωνία υπό μορφή κυρίως σούπας σε καθημερινή σχεδόν βάση.

Είναι πιθανόν η πλούσια σε ιώδιο διατροφή των Ιαπώνων να τους προφύλαξε από τις παρενέργειες του πυρηνικού ατυχήματος της Φουκουσίμα, αλλά προς το παρόν δεν υπάρχουν μελέτες σε βάθος χρόνου (16).

Σε διεθνές επίπεδο για την αντιμετώπιση της ιωδοπενίας χρησιμοποιήθηκαν κατά καιρούς διάφοροι τρόποι, όπως χορήγηση ιωδιωμένου ελαίου από το στόμα και ενδομυϊκά, εμπλουτισμός του νερού, ζωοτροφών, ψωμιού, μπισκότων, ζάχαρης κτλ (16).

Μια απρόσμενη πηγή ιωδίου για τον άνθρωπο υπήρξαν και τα βελτιωτικά του ψωμιού καθώς και τα είδη καθαρισμού των κουτιών γάλακτος και των θηλών που χρησιμοποιήθηκαν σε κάποιες χρονικές στιγμές σε διάφορες χώρες.ωΠάντως η Διεθνής επιτροπή για τον έλεγχο των παθήσεων από την έλλειψη Ιωδίου (ΙCCIDD) δεν προκρίνει την ιωδίωση μεμονωμένων τροφών (14).

Η μεγαλύτερη πηγή ιωδίου για τον ανθρώπινο οργανισμό είναι το εμπλουτισμένο με ιώδιο μαγειρικό αλάτι. Ο μαζικός εμπλουτισμός του αλατιού με ιώδιο άρχισε από το 1924 σε ΗΠΑ, Ελβετία και Νέα Ζηλανδία, αλλά γενικεύτηκε κυρίως από το 1970. Το ιώδιο προστίθεται στο αλάτι υπό μορφή ιωδιούχου (ΚΙ) ή ιωδικού καλίου (ΚΙΟ₃), και σπανιότερα ιωδιούχου ή ιωδικού νατρίου (2). Η διαδικασία γίνεται με ψεκασμό. Για να εμπλουτισθεί ένας τόνος αλατιού χρειάζονται 60 ml ιωδικού καλίου. Το ιώδιο δεν αλλάζει καθόλου τα γευστικά χαρακτηριστικά του αλατιού. Αν το αλάτι δεν καταναλωθεί άμεσα, μετά από κάποιο χρονικό διάστημα παραμονής του στην επίδραση του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα, παρατηρείται ελαφρός κιτρινισμός του λευκού χρώματος, λόγω της οξείδωσης του ιωδιούχου καλίου και παραγωγής διττανθρακικού καλίου και στοιχείου ιωδίου, το οποίο εξαχνώνεται εύκολα.

4 KI + 2 CO₂ + O₂ → 2 K₂CO₃ + 2 I₂

Προκειμένου να μετριασθεί αυτή η απώλεια προστίθεται στο αλάτι δεξτρόζη ως σταθεροποιητικός παράγοντας.

Η περιεκτικότητα του εμπλουτισμένου αλατιού σε ιώδιο είναι της τάξης των 15-40 μg/g (συνήθως 30μg/g και στις ΗΠΑ 45 μg/g). Συνεπώς, αν ένα άτομο χρησιμοποιεί καθημερινά 6g αλατιού με την τροφή του, προσλαμβάνει και 180 μg ιωδίου. Ο εμπλουτισμός του μαγειρικού άλατος είναι μια διαδικασία απλή, αποτελεσματική, χωρίς κίνδυνο παρενεργειών και φτηνή. Το ετήσιο παγκόσμιο κόστος έχει υπολογιστεί ότι δεν υπερβαίνει τα 0,05 δολάρια ανά παιδί (15). Αυτή τη στιγμή υπολογίζεται ότι 130 χώρες και 70% του πληθυσμού της γης χρησιμοποιούν αλάτι εμπλουτισμένο με ιώδιο (14). Πρέπει βέβαια να είμαστε σίγουροι ότι και η βιομηχανία τροφίμων κάνει χρήση του εμπλουτισμένου αλατιού. Αυτό είναι πολύ σημαντικό αφού στις δυτικού τύπου κοινωνίες από τα έτοιμα προκατ-φαγητά παίρνει ο καταναλωτής περισσότερο από 80% της ημερήσιας δόσης αλατιού (15). Στο σημείο αυτό υπάρχει αρκετή αντίδραση που οφείλεται στην ατεκμηρίωτη άποψη ότι το ιώδιο προκαλεί αλλαγές στο χρώμα και την γεύση των τροφών (14).

Η σύσταση για πρόσληψη ιωδίου από το αλάτι θα μπορούσε φαινομενικά να είναι ασύμβατη με τις συστάσεις του  ΠΟΥ για μείωση της ημερήσιας κατανάλωσης αλατιού σε λιγότερο από 5 γρ/μέρα, προκειμένου να να μειωθεί η συχνότητα καρδιαγγειακών επεισοδίων (15). Ευτυχώς, μόνον αν η μείωση του αλατιού είναι της τάξεως του 50% θα είχε ως αποτέλεσμα να γίνει ανεπαρκής η κάλυψη των αναγκών σε ιώδιο. Η λύση εξάλλου θα ήταν στις χώρες όπου ακολουθείται πολιτική μείωσης του αλατιού να αυξηθεί το επίπεδο εμπλουτισμού του αλατιού σε ιώδιο, ώστε να καλυφθεί την διαφορά (14).

1.4. Υπερβολική πρόσληψη ιωδίου

Αυτή ορίζεται από τιμές ιωδιοουρίας > 300 μg/L για παιδιά και ενηλίκους, ενώ για την κύηση το όριο είναι > 500 μg/L (15, 16). Σε γενικές γραμμές τα περισσότερα άτομα δεν παρουσιάζουν πρόβλημα από υψηλή πρόσληψη ιωδίου με τη διατροφή, τουλάχιστον μέχρι το επίπεδο των 1.100 μg/μέρα (14, 18). Το όριο αυτό συνιστάται από το Aμερικανικό Ιατρικό Ινστιτούτο (US Institute of Medicine), ενώ η Ευρωπαϊκή επιστημονική επιτροπή Διατροφής (ΕC/SCF) προτείνει τα 600 μg/μέρα (14).

Σε μοριακό επίπεδο η υπερβολική πρόσληψη προκαλεί αναστολή της παραγωγής θυρεοειδικών ορμονών, κάτι που έχει περιγραφεί ως “φαινόμενο Wolff-Chaikoff”. Το φαινόμενο Wolff-Chaikoff είναι μια αυτορρυθμιστική οξεία κατάσταση μικρής διάρκειας. Υπεύθυνες πιθανόν να είναι ιωδολακτόνες, ιωδοαλδεΰδες και ιωδολιπίδια που αναστέλλουν την δράση της ΤΡΟ, αλλά μπορεί και να ενέχεται και η αναστολή της δράσης της αποιωδινάσης (16). Συνήθως μετά πάροδο λίγων ημερών παρατηρείται το “φαινόμενο διαφυγής”. Παρατηρείται δηλαδή, μείωση της έκφρασης του συν-μεταφορέα ΝΙS, μείωση των εισερχόμενων ανιόντων ιωδίου και ως εκ τούτου επανεκκίνηση της σύνθεσης ορμονών.

Άτομα με χρονία θυρεοειδίτιδα τύπου Hashimoto έχουν μεγαλύτερη δυσκολία να ‘διαφύγουν’ από το φαινόμενο Wolff-Chaikoff και έτσι εμφανίζουν συχνότερα ιωδιογενή υποθυρεοειδισμό. Δυσκολία διαφυγής παρουσιάζουν και όσοι έχουν ιστορικό θυρεοειδίτιδας της λοχείας, υποξείας θυρεοειδίτιδας De Quervain, μερικής θυρεοειδεκτομής, αγωγής με αντιθυρεοειδικά σκευάσματα, ιντερφερόνη-α, αμιοδαρόνη κκαι λίθιο (16). Εξ άλλου, η υψηλή πρόσληψη ιωδίου αυξάνει την συχνότητα χρονίας θυρεοειδίτιδας στον γενικό πληθυσμό (19, 20).

Τέλος ως “φαινόμενο Jod-Basedow” περιγράφεται ο ιωδιογενής υπερθυρεοειδισμός, που παρατηρείται σε άτομα με οζώδη μη τοξική βρογχοκήλη ή υποβόσκουσα ασθένεια Graves σε περιοχές ιωδοπενίας όταν λάβουν συμπλήρωμα ιωδίου, ειδικά όταν η ποσότητα ιωδίου είναι υψηλή.

1.5. Συμπεράσματα

• Το ιχνοστοιχείο ιώδιο είναι απαραίτητο για την παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών.
• Ιωδοπενία ή σπανιότερα η υπερβολική πρόσληψη ιωδίου προκαλούν δυσλειτουργία (υπό ή υπερθυρεοειδισμό), αλλά και μορφολογικές ανωμαλίες (βρογχοκήλη).
• Στα νεογνά και στα παιδιά η ιωδοπενία λόγω υποθυρεοειδισμού μπορεί να οδηγήσει σε ψυχοκινητική καθυστέρηση και μειωμένο ύψος.
• Η ιωδοπενία ορίζεται ως επί το πλείστον από τα επίπεδα της ιωδιοουρίας, και ο ΠΟΥ, προτείνει συγκεκριμένες ημερήσιες συνιστώμενες δόσεις.
• Η ιωδοπενία είναι πλέον παγκοσμίως σε ύφεση.
• Το ιώδιο μπορεί να προσληφθεί από τροφές κυρίως θαλασσινής προέλευσης, αλλά ο πιο σίγουρος και εύκολος τρόπος είναι το εμπλουτισμένο με ιώδιο μαγειρικό αλάτι.
• Υπάρχουν τροφές που μειώνουν την πρόσληψη του ιωδίου, όμως στην Ελλάδα αυτός ο παράγοντας δεν πρέπει να υπερτονίζεται, καθώς υπάρχει επάρκεια ιωδίου.

1.6. Κύρια σημεία

• Συγκρατείστε τον μηχανισμό εισόδου του ιωδίου στο κύτταρο και τον σημαντικό ρόλο του ΝΙS.
• Συγκεκριμενοποιείστε τον μηχανισμό μείωσης της πρόσληψης ιωδίου από τους διατροφικούς ανταγωνιστές (στην Ελλάδα κυρίως τα σταυρανθή λαχανικά), κατανοώντας ωστόσο την μέτρια έως μικρή σημασία του γεγονότος.
• Απομνημονεύστε τα όρια ιωδουρίας και την ΣΗΠ για τις διαφορετικές κατηγορίες ανθρώπων.
• Συγκρατείστε τους μηχανισμούς των τριών φαινομένων: Wolff-Chaikoff, διαφυγής και Jod-Basedow.

2. Σελήνιο

Εκτός από το ιώδιο υπάρχει ένα δεύτερο ιχνοστοιχείο, το σελήνιο, που επηρεάζει την θυρεοειδική λειτουργία, ως επί το πλείστον όμως μέσω της φυσιολογίας του ιωδίου.

2.1. Το σελήνιο στη φύση και στον ανθρώπινο οργανισμό

Το σελήνιο είναι ένα μεταλλοειδές, δηλαδή έχει ενδιάμεσες ιδιότητες μεταξύ μετάλλων και αμέταλλων. Σε συνήθεις θερμοκρασίες είναι σε στερεά μορφή. Στη φύση είναι παρόν σε οργανική μορφή, δηλαδή σεληνο-μεθειονίνη και σεληνοκυστεΐνη (21).

Η περιεκτικότητα των τροφών φυτικής και ζωικής προελεύσεως σε σελήνιο διαφέρει σημαντικά ανάλογα με την περιοχή και το έδαφος. Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την περιεκτικότητα σε σελήνιο είναι ο τρόπος επεξεργασίας του τροφίμου και ο τρόπος παρασκευής του φαγητού. Στον πίνακα 5 καταγράφονται οι τροφές με την μεγαλύτερη περιεκτικότητα σε σελήνιο (22, 23, 24, 25). Το πόσιμο νερό περιέχει 1µg/100g.

Πίνακας 5. Περιεκτικότητα των τροφών σε σελήνιο (22, 23, 24, 25).

Τροφή	Σελήνιο (μg/100gr)
Brazil nuts	640 (235-10.200)
Νεφρά	85-154
Συκώτι	25-80
Σουσάμι	78
Θαλασσινά	36-133
Ψάρια	6-50
Αυγά	12
Κρέας	5-9,4
Ψωμί	7-13
Λαχανικά	2-44
Φακές	16,5
Πόσιμο νερό (ενδεικτικά)	1

Τα βραζιλιάνικα καρύδια Brazil nuts (Bertholletia excelsa) είναι η πλουσιότερη τροφή σε σελήνιο. Εφόσον 100 γραμμάρια καρπού περιέχουν κατά μέσο όρο 640 μg σεληνίου, για να καλυφθεί η ημερήσια συνιστώμενη ποσότητα (60-70 μg/μέρα) αρκεί να τρώει κανείς δύο τεμάχια (των 4 γραμμαρίων έκαστο) κάθε μέρα. Όμως, η περιεκτικότητα δεν είναι σταθερή στους καρπούς, και έχουν μετρηθεί διαφορές από 23 έως 10.200 μg σεληνίου ανά γραμμάριο καρπού ανάλογα με την παρτίδα (26). Τα βραζιλιάνικα καρύδια δεν πρέπει να συγχέονται με τα Cashew, ελληνιστί κάσιους (Anacardium occidentale).

Το σελήνιο απορροφάται στο δωδεκαδάκτυλο και στο τυφλό έντερο. Η συνολική ποσότητα σεληνίου στο ανθρώπινο σώμα είναι 10-20 mg και 50% βρίσκεται στους μυς. Άλλα όργανα με υψηλή συγκέντρωση είναι το νεφρό, το ήπαρ και οι όρχεις (24). Η συγκέντρωση σεληνίου στον θυρεοειδή κυμαίνεται από 505-1.495 ng/g ανάλογα με το τμήμα του αδένα (4).

2.2. Φυσιολογία του σεληνίου

Το σελήνιο, υπό μορφή σεληνοκυστεΐνης, είναι δομικό συστατικό πολλών ενζύμων, που αποτελούν την κατηγορία των σεληνοπρωτεϊνών.

Σημαντικές σεληνοπρωτείνες για την λειτουργία του θυρεοειδή είναι:

• οι γλουταθειονικές υπεροξειδάσες
• οι αναγωγάσες της θειορεδιξόνης
• οι απο-ιωδινάσες

Η ιωδίωση της θυρεοσφαιρίνης καταλύεται από την ΤΡΟ με την παρουσία Η₂Ο₂, το οποίο όμως είναι ισχυρό οξειδωτικό. Οι γλουταθειονικές υπεροξειδάσες και οι αναγωγάσες της θειορεδιξόνης που είναι ισχυροί αντι-οξειδωτικοί παράγοντες, προστατεύουν το θυρεοειδικό κύτταρο από την τοξική επίδραση του Η₂Ο₂ και την απόπτωση. Η 5΄-αποιωδίωση μετατρέπει την θυροξίνη σε δραστική 3,3′-5′ τρι-ιωδοθυρονίνη. Η αντίδραση καταλύεται από την απο-ιωδινάση Ι, που είναι παρούσα στον θυρεοειδή και στο ήπαρ. Ανάλογη δράση με την απο-ιωδινάση Ι έχουν και οι απο-ιωδινάσες ΙΙ και ΙΙΙ.

2.3. Συνιστώμενη πρόσληψη σεληνίου

Επαρκή επίπεδα σεληνίου στο πλάσμα θεωρούνται τα 0,8-1,1 μmol/l (7-9 μg/dL) (21). Οι συνιστώμενες ημερήσιες δόσεις είναι, για μεν την Ευρωπαϊκή Scientific Committee for Food, 40 μg/μέρα (22), για δε Αμερικανική Food & Nutrition Board, 55 μg/μέρα (24) στους ενήλικες, 60 μg/μέρα στην κύηση και 70 μg/μέρα στην γαλουχία. Ανώτατο όριο για τους ενήλικες είναι τα 400 μg/μέρα.

2.4. Σελήνιο και νοσήματα του θυρεοειδή

Η χορήγηση σεληνίου κατά την κύηση φαίνεται να μειώνει το ποσοστό της θυρεοειδίτιδας της λοχείας και του υποθυρεοειδισμού, ενώ στη νόσο του Graves πιθανόν να βοηθάει την γρηγορότερη επίτευξη ευ θυρεοειδισμού και να βελτιώνει την οφθαλμοπάθεια, εάν αυτή είναι μέτριου βαθμού (4).

Στην αυτοάνοση χρονία θυρεοειδίτιδα τύπου Hashimoto η χορήγηση σεληνίου μειώνει τα επίπεδα των αντιμικροσωμιακών αντισωμάτων.

Σε αρκετές μελέτες έχει βρεθεί ότι χαμηλά επίπεδα σεληνίου σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του θυρεοειδή, χωρίς επί του παρόντος να είναι γνωστός ο μηχανισμός.

Το ευθυρεοειδικό σύνδρομο χαμηλής Τ3, που παρατηρείται σε σοβαρές μη θυρεοειδικές παθήσεις, θα μπορούσε να εξηγηθεί εν μέρει από τα μειωμένα επίπεδα σεληνίου που παρατηρούνται σε τέτοιες περιπτώσεις. Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση η ανεπάρκεια σεληνίου θα ήταν υπεύθυνη για μειωμένη δραστηριότητα της απο-ιωδινάσης Ι του ήπατος με αποτέλεσμα τη μειωμένη μετατροπή της Τ4 σε Τ3.

2.5. Συμπεράσματα

• Το σελήνιο είναι συστατικό των ενζύμων που ονομάζονται σεληνοπρωτεΐνες οι οποίες είναι υπεύθυνες για την σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών, αλλά και την αντιοξειδωτική προστασία του θυρεοειδικών κυττάρων.
• Η χορήγηση σεληνίου θα μπορούσε να μειώσει τα επίπεδα αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στις αυτοάνοσες θυρεοειδίτιδες.

2.6. Κύρια σημεία

• Συγκρατείστε τις δύο κατηγορίες σεληνοπρωτεϊνών και τον τρόπο δράσης τους.
• Απομνημονεύστε τα φυσιολογικά επίπεδα σεληνίου και την ΣΗΠ.
• Συνειδητοποιείστε ότι μόνον ένα τρόφιμο (τα βραζιλιάνικα καρύδια) έχει ικανή ποσότητα σεληνίου και ότι σε περίπτωση ανεπάρκειας υπάρχει η δυνατότητα αγωγής per os με φαρμακευτικά σκευάσματα.

3. Καρκίνος του θυρεοειδή και διατροφή

3.1. Γενικά

Η επίδραση της διατροφής στον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδούς πρέπει να μελετάται λαμβάνοντας προσεκτικά υπόψιν και άλλες παραμέτρους, κυρίως γεωγραφικές, επάρκειας της διατροφής σε ιώδιο και φυλετικές. Σε πρόσφατη επισκόπηση 905 ανακοινώσεων, συγγραφείς από τη Νότιο Κορέα (18) αναλύουν 27 μελέτες (17 case-control και 10 cohort studies) από τις οποίες καταλήγουν στα ακόλουθα συμπεράσματα:

Τα φρέσκα ψάρια και πάσης φύσεως θαλασσινά καθώς και τα φρέσκα ωμά λαχανικά φαίνεται να έχουν προστατευτική αντικαρκινική δράση. Τα επεξεργασμένα ψάρια, τα σταυρανθή λαχανικά και το κρέας συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου, ιδίως εάν υπάρχει ιωδοπενία.

Εντύπωση προκαλεί μελέτη από την Ιαπωνία, η οποία παρουσιάζει έναν υψηλότερο κίνδυνο καρκίνου στην υποομάδα των εμμηνοπαυσιακών γυναικών με υψηλή πρόσληψη φυκιών και παρεπόμενα ιωδίου. Σημειωτέον ότι η έρευνα διενεργήθηκε την δεκαπενταετία που προηγήθηκε του πυρηνικού ατυχήματος της Φουκουσίμα.

Τα αποτελέσματα της συσχέτισης του καρκίνου του θυρεοειδούς με την λήψη αλκοόλ είναι αντιφατικά. Έξι μελέτες δεν βρίσκουν στατιστικά σημαντικές διαφορές, ενώ τρεις άλλες δείχνουν μια αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ καρκίνου και κρασιού, αλλά όχι μπίρας και ουίσκι (18). Στον πίνακα 6 αναγράφονται τα αποτελέσματα των μελετών ανά χώρα, φύλο, τροφή.

Πίνακας 6. Αποτελέσματα της συσχέτισης καρκίνου του θυρεοειδούς με τροφές από το φυτικό και το ζωικό βασίλειο σε διαφορετικές χώρες και πληθυσμιακές ομάδες (18)

Χώρα	Φύλο	Ιώδιο	Διατροφή	ΚΚΘ
Γαλλική Πολυνησία		↙	Ψάρια, οστρακοειδή	↙
Μελανησία	Γυναίκες	↙	Ψάρια, Θαλασσινά	–
Μελανησία	Γυναίκες	↙	Ψάρια γλυκού νερού	↙
Κουβέιτ			Ψάρια φρέσκα	↙
Κουβέιτ			Ψάρια επεξεργασμένα	↑
Η.Π.Α.			Ψάρια	–
Η.Π.Α.	Γ ασιατικής καταγωγής		Ψάρια παστά/αποξηραμένα	↑
Σουηδία, Νορβηγία			Ψάρια φρέσκα, οστρακοειδή	–
Ιαπωνία	Γ εμμηνοπαυσικές	↑	Φύκια	↑
Η.Π.Α.	Γυναίκες		Γογγύλια	↙
Ελλάδα			Ντομάτα ωμή, λεμόνι	↙
Νότια Κορέα			Λαχανικά, λωτός, μανταρίνι	↙
Νορβηγία			Εσπεριδοειδή	↑
Γαλλική Πολυνησία			Μανιόκα	↙
Γαλλική Πολυνησία			Σταυρανθή	–
Μελανησία	Γυναίκες	↙	Σταυρανθή	↑
Σουηδία	Γυναίκες		Σταυρανθή	↑
Πολωνία			Σταυρανθή	↑
Κουβέιτ			Μπρόκολο, Λαχανάκια Βρυξελλών	–
Κουβέιτ			Λάχανο	↑
Κουβέιτ			Κοτόπουλο, Αρνί	↑
Ελλάδα, Η.Π.Α.			Κοτόπουλο, Χοιρινό	↑
Σουηδία, Νορβηγία			Κρέας κάθε τύπου	–
Σουηδία, Νορβηγία			Βούτυρο, Τυρί	↑
Μελανησία, Η.Π.Α.	Γυναίκες		Γαλακτοκομικά	–

ΚΚΘ: Κίνδυνος καρκίνος Θυρεοειδούς, Γ: γυναίκες

Η Ελληνική μελέτη που διενεργήθηκε το 2003 (27) δείχνει μια προστατευτική δράση των ωμών λαχανικών έναντι του θηλώδους καρκινώματος, μια θετική συσχέτιση μεταξύ χοιρινού κρέατος και θηλώδους καρκινώματος και μια θετική συσχέτιση μεταξύ βραστών λαχανικών και θυλακιώδους καρκινώματος.

3.2. Συμπεράσματα

• Τα αποτελέσματα της δράσης διαφόρων συστατικών της διατροφής στον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδή δεν είναι επαρκή για να εξαχθούν σίγουρα συμπεράσματα.

3.3. Κύρια σημεία

• Αναλύετε τις αναφορές και παρατηρήσεις συσχέτισης τροφών και καρκίνου του θυρεοειδούς πάντα υπό το πρίσμα της ύπαρξης ή όχι ιωδοπενίας, καθώς και των γεωγραφικών και άλλων φυλετικών ιδιαιτεροτήτων.

Βιβλιογραφία

1. Mahan L and Stump S Krause’s Food. In: Nutrition, & Diet Therapy, 11^th Ed., Saunders, Pennsylvania, 2004: 58-82
2. Ristic-Medic D, Piskackova Z, Hooper L, Ruprich J, Casgrain A, Ashton K, et al. Methods of assessment of iodine status in humans: a systematic review. Am J Clin Nutr 2009; 89:2052S-2069S.
3. Nicola JP, Reyna-Neyra A, Carrasco N, Masini-Repiso AM. Dietary iodide controls its own absorption through post-transcriptional regulation of the intestinal Na+/I- symporter. J Physiol 2012; 590:6013-26.
4. Καπράρα Α, Κρασσάς Γ. Σελήνιο και θυρεοειδική λειτουργία. Η συμβολή των ραδιοανοσολογικών προσδιορισμών. Hell J Nucl Med 2006; 9:195-203
5. Pesce L, Kopp P. Iodide transport: implications for health and disease. Int J Pediatr Endocrinol 2014; 2014:8.
6. Leung AM, Braverman LE, Pearce EN. History of U.S. iodine fortification and supplementation. Nutrients 2012; 4:1740-6.
7. Steinmaus C, Miller MD, Cushing L, Blount BC, Smith AH: Combined effects of perchlorate, thiocyanate, and iodine on thyroid function in the National Health and Nutrition Examination Survey 2007–08. Environ Res 2013; 123:17–24
8. Tajtakova M, Semanova Z, Tomkova Z, Szokeova E, Majoros J, Radikova Z, et al. Increased thyroid volume and frequency of thyroid disorders signs in schoolchildren from nitrate polluted area. Chemosphere 2006; 62:559–564.
9. Giuliani C, Bucci I, Di Santo S, Rossi C, Grassadonia A, Piantelli M, et al. The flavonoid quercetin inhibits thyroid-restricted genes expression and thyroid function. Food Chem Toxicol 2014; 66:23-9.
10. Gonçalves CF, Santos MC, Ginabreda MG, Fortunato RS, Carvalho DP, Freitas Ferreira AC. Flavonoid rutin increases thyroid iodide uptake in rats. PLoS One 2013 4; 8:e73908
11. Zimmermann MB. Iron status influences the efficacy of iodine prophylaxis in goitrous children in Côte d’Ivoire. Int J Vitam Nutr Res 2002; 72:19-25.
12. Taylor PN, Okosieme OE, Dayan CM, Lazarus JH. Therapy of endocrine disease: Impact of iodine supplementation in mild-to-moderate iodine deficiency: systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol 2013 22; 170:R1-R15.
13. Gordon RC, Rose MC, Skeaff SA, Gray AR, Morgan KM, Ruffman T. Iodine supplementation improves cognition in mildly iodine-deficient children. Am J Clin Nutr 2009; 90:1264-71.
14. Charlton K, Skeaff S. Iodine fortification: why, when, what, how, and who?
15. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011; 14:618-24.
16. Pearce EN, Andersson M, Zimmermann MB. Global iodine nutrition: Where do we stand in 2013? Thyroid 2013; 23:523-8.
17. Leung AM, Braverman LE. Consequences of excess iodine. Nat Rev Endocrinol 2014; 10:136-42.
18. Qian M, Wang D, Watkins WE, Gebski V, Yan YQ, Li M, Chen ZP. The effects of iodine on intelligence in children: a meta-analysis of studies conducted in China. Asia Pac J Clin Nutr 2005;14:32-42.
19. Choi WJ, Kim J. Dietary factors and the risk of thyroid cancer: a review. Clin Nutr Res 2014; 3:75-88.
20. Pedersen IB, Knudsen N, Carle A, Vejbjerg P, Jørgensen T, Perrild H, et al. A cautious iodization programme bringing iodine intake to a low recommended level is associated with an increase in the prevalence of thyroid autoantibodies in the population. Clin Endocrinol (Oxf) 2011; 75:120-6.
21. Kahaly GJ, Dienes HP, Beyer J, Hommel G. Iodide induces thyroid autoimmunity in patients with endemic goiter: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur J Endocrinol 1998; 139:290–297.
22. Mehdi Y, Hornick JL, Istasse L, Dufrasne I. Selenium in the environment, metabolism and involvement in body functions. Molecules 2013; 18:3292-311.
23. Brown KM, Arthur JR. Selenium, selenoproteins and human health: a review.
24. Public Health Nutr. 2001;4:593-9.
25. Tinggi U. Essentiality and toxicity of selenium and its status in Australia: a review. Toxicol Lett. 2003;137:103-10.
26. Navarro-Alarcon M, Cabrera-Vique C. Selenium in food and the human body: a review. Sci Total Environ. 2008;400:115-41.
27. Fairweather-Tait SJ, Collings R, Hurst R. Selenium bioavailability: current knowledge and future research requirements. Am J Clin Nutr. 2010;91:1484S-1491S.
28. Thomson CD, Chisholm A, McLachlan SK, Campbell JM. Brazil nuts: an effective way to improve selenium status. Am J Clin Nutr. 2008;87:379-84.
29. Markaki I, Linos D, Linos A. The influence of dietary patterns on the development of thyroid cancer. Eur J Cancer 2003; 39:1912-9.

---

Created: February 25, 2015
Last update: February 25, 2015