Αικατερίνη Σαριδάκη¹, Ειρήνη Βουρλιωτάκη²

¹ Ενδοκρινολόγος, Δ/τρια Β’ Ενδοκρινολογικού Τμήματος Ευρωκλινικής Αθηνών
² Επιμελήτρια Β’ Ε.Σ.Υ., Βενιζέλειο Νοσοκομείο Ηρακλείου

1. Εισαγωγή

Η νευρογενής, κατ’ άλλους ψυχογενής ανορεξία, διεθνώς γνώστη ως AnorexiaNervosa (ΑΝ), είναι πιθανώς η πρώτη περιγραφείσα ψυχοσωματική νόσος το 660μΧ, όταν μία νεαρή  βοσκοπούλα,  «κατελήφθη από κακά πνεύματα»  και αρνιόταν κάθε λήψη τροφής. Οι συγγενείς της επέμειναν και τελικά χρησιμοποίησαν ένα χωνί για να τη θρέψουν. Ωστόσο ήταν οι Morton το 1698 και οι Gull και Lasegue το1873, οι οποίοι έθεσαν την αιτιολογική υπόθεση δυσλειτουργίας του ΚΝΣ, σε συνδυασμό με παθογόνο επίδραση του οικογενειακού περιβάλλοντος. Ο Laseque πίστευε ότι οι παθογόνες σχέσεις στην οικογένεια είναι μείζονος σημασίας, ενώ ο Gull για τον ίδιο λόγο απομάκρυνε τις ασθενείς από το σπίτι τους μέχρι να φτάσουν σε σχετικά ικανοποιητικό σωματικό βάρος. Μέχρι σήμερα, η αντίληψη αυτή δεν έχει αλλάξει και η περιγραφή ανταποκρίνεται στα σημερινά δεδομένα, όταν νεαρές κοπέλες και σπανίως αγόρια, αρνούνται την τροφή τους, με αποτέλεσμα τεράστιες διαμάχες στην οικογένεια.

Το ερώτημα εάν οι σωματικές διαταραχές και δη του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) είναι αρχικά υπεύθυνες για την «ανορεξία», ή είναι απότοκες της λιμοκτονίας, είναι ακόμα σήμερα δύσκολο να απαντηθεί. Λόγω της διπλής διαταραχής του ΚΝΣ από τη μια και της συνδυασμένης συμπεριφεριολογικής δυσλειτουργίας από την άλλη, η ΑΝ αποτελεί παράδειγμα Ψυχοσωματικής Νόσου και μοντέλο μελέτης της αλληλεπίδρασης φυσικής και ψυχικής διαταραχής, που οδηγεί σε φαύλο κύκλο.

H AΝ χαρακτηρίζεται από: παθολογικά χαμηλό βάρος σώματος (ΒΣ), έντονο φόβο ανάκτησής του, διαταραγμένη εικόνα σώματος ως προς το σχήμα και το βάρος, και αμηνόρροια (1,2).Ο όρος ανορεξία δεν είναι ακριβής επειδή οι ασθενείς συχνά διατηρούν την όρεξη (2). Είναι συχνότερη στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες, σε αναδρομική μελέτη διάρκειας ζωής (0.9% έναντι 0,3%, αντίστοιχα) (3).

Οι ασθενείς που αναπτύσσουν ΑΝ στο Δυτικό κόσμο, πριν και στα  αρχικά στάδια της νόσου, είναι άτομα έξυπνα, πολλά υποσχόμενα, με φιλοδοξίες και αποτελεσματικότητα, τα οποία βαθμιαίως γίνονται αποτραβηγμένα και αντικοινωνικά, λόγω της παθολογικής ενασχόλησής τους με τη λήψη τροφής και των σύγχρονων ψυχικών και σωματικών διαταραχών.

Δεν είναι όμως νόσος μόνο των Δυτικών κοινωνιών, αλλά αφορά σε όλες τις κουλτούρες παγκοσμίως (4). Οι ηλικίες  έναρξης  κυμαίνονται από την εφηβεία,  μέχρι την πρώτη κυρίως  δεκαετία της αναπαραγωγικής ηλικίας, αν και υπάρχουν ενδείξεις για εμφάνιση και σε μεγαλύτερα άτομα. Οι έφηβοι είναι εξαιρετικά επιρρεπείς, επειδή ακόμα τούς τρέφει η οικογένεια και μάλιστα η μητέρα. Τυχόν  διπλά μηνύματα από τη μητέρα ή και τους δύο γονείς δεν μπορούν να αξιολογηθούν και να αντιμετωπιστούν από έναν έφηβο, ο οποίος στρέφεται στην ενασχόληση με την τροφή του, η οποία καταλήγει ψυχαναγκαστική, ενώ συγχρόνως  εμφανίζει διαταραγμένη αντίληψη για την εικόνα του σώματος, δεν αναγνωρίζει το παθολογικό βάρος και βάζει στόχο να χάνει όλο και περισσότερο. Έτσι προσπαθεί να δείξει την δυσφορία του για την θέση του στην οικογένεια και την τεράστια ανάγκη να προκαλέσει την προσοχή και το ενδιαφέρον. Αν αυτό δεν γίνει αντιληπτό νωρίς και δεν αντιμετωπιστεί  ψυχοκοινωνικά και ιατρικά καταλλήλως, τότε οι ασθενείς   εξασκούν την διαταραχή τους έτσι ώστε  χάνουν βάρος ανεξέλεγκτα. Όταν σε μια έφηβη το βάρος σώματος είναι <80% του αναμενομένου για το ύψος και την ηλικία  (ΒΜΙ<17,5kg/m²), δε δίνεται το έναυσμα μέσω kisspeptin για την έναρξη κυκλικότητας στην έκκριση των γοναδοτροπινών,  ωρίμανσης του άξονα υποθαλάμου – υπόφυσης – γονάδων, έκκρισης οιστρογόνων, ωρίμανσης ωοθυλακίων  και έμμηνο ρύση, ώστε η ασθενής  εμφανίζεται με πρωτοπαθή αμηνόρροια  . Αν η έναρξη της παθολογίας συμβεί μετά την εμμηναρχή,  τότε και πάλι χάνεται η παλμικότητα της έκκρισης των γοναδοτροπινών, με αποτέλεσμα την αρραιομηνόρροια και κατάληξη σε δευτεροπαθή αμηνόρροια (5,10).Τα αγόρια είτε δεν εμφανίζουν ποτέ δευτεροπαθείς χαρακτήρες του φύλλου, ή αν τους έχουν εμφανίσει, αυτοί υποστρέφουν (6).

2. Τύποι AN

Υπάρχουν δύο τύποι ΑΝ:

O Περιοριστικός Τύπος (RestrictingType) που χαρακτηρίζεται από δραματικό περιορισμό θερμίδων και έντονη άσκηση, χωρίς βουλιμικές κρίσεις και ο Βουλιμικός Τύπος (Bingeeating/Purging) με κρίσεις βουλιμίας με ή χωρίς προκλητό εμετό, τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα.

Η διασταύρωση των δύο τύπων, ιδίως από τον περιοριστικό στον βουλιμικό, δεν είναι σπάνια και αυτό έχει επιπτώσεις στην δυνατότητα να προδικάσουμε το αποτέλεσμα της θεραπείας (7,8,9).

Τα άτομα τα οποία δεν πληρούν όλα τα κριτήρια της διάγνωσης της ΑΝ, θεωρούνται ότι ανήκουν σε μια ευρύτερη, μη ειδική κατηγορία, εκείνη των διαταραχών λήψης τροφής (EatingDisorders).

3. Διεθνή διαγνωστικά κριτήρια

Χρησιμοποιούνται τα:

1. American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual, Fifth edition, Text Revision (DSM-5-TR)
2. WHO International Classification of Diseases 10^th revision (ICD-10)

Κατά μεγάλο μέρος, δεν υπάρχουν ουσιώδεις διαφορές αναμεσά τους.

3.1. ΚατάDSN-5-TR

• Αποφυγή στην διατήρηση του «φυσιολογικού» ΒΣ, πχ <85% του αναμενόμενου για την  ηλικία  και το φύλλο.
• Έντονος φόβος αύξησης ΣΒ  προς παχυσαρκία, παρά το ότι o ασθενής είναι ελλιποβαρής.
• Διαταραχή της αντίληψης του σχήματος του σώματος, άμεση εξάρτηση της αυτοεκτίμησης από αυτήν την παραμόρφωση και πλήρης άρνηση της σοβαρότητας του να είναι κάποιος ελλιποβαρής.
• Στις γυναίκες μετά την εμμηναρχή θα πρέπει να υπάρχει απώλεια τριών τουλάχιστον περιόδων, στην σειρά, ή επίσημη αμηνόρροια.
• Δεν υπάρχει κανόνας για το φυσιολογικό σωματικό βάρος, μια και αυτό εξαρτάται και από προσωπικούς παράγοντες, όπως η δομή του σκελετού, η φυλή και το φύλλο (1,2)
• Για το ¨φυσιολογικό¨ βάρος χρησιμοποιούνται οι πίνακες της MetropolitanLifeInsuranceHeightWeightTables του 1983 για την εκτίμηση του προσδόκιμου επιβίωσης στους ασφαλισμένους της (10).

Εναλλακτικά, στα κριτήρια του ICD-10, περιλαμβάνεται ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΒΜΙ).

3.2. Κατά ICD-10

Δεν έχουν μεγάλη διαφορά όπως ήδη αναφέρθηκε (1, 11).

Συνυπάρχει το κριτήριο του ΒΜΙ< 17,5kg/m². Η αμηνόρροια δεν αποτελεί απαραίτητο κριτήριο, αν όλα τα υπόλοιπα είναι παθογνωμονικά. Στους άνδρες το αντίστοιχο είναι η έλλειψη σεξουαλικού ενδιαφέροντος και σεξουαλικής ικανότητας.

Επίσης στα κριτήρια περιλαμβάνονται και οι διαταραχές ορμονών  (αυξημένη GH ή αντίστασή της στους ιστούς, αυξημένη κορτιζόλη λόγω συνεχούς διέγερσης του άξονα του στρες, μείωση στην περιφερική Τ3, παθολογική έκκριση ινσουλίνης κλπ)

4. Το σωματικό βάρος στην ΝΑ

4.1. Πώς οργανώνεται η απώλεια βάρους;

Οι ασθενείς χάνουν ή συντηρούν χαμηλό βάρος με πολλούς τρόπους.Τυπική συμπεριφορά είναι η μείωση της ποσότητας της τροφής γενικά. Μπορεί να αρχίσουν με τον αποκλεισμό τροφών μεγάλης θερμιδικής αξίας, σύντομα όμως καταλήγουν σε περιοριστική δίαιτα  και ως προς την ποικιλία, ώστε τελικά καταλήγουν να τρώνε μόνο λίγες τροφές. Συχνά παραμένουν σε νηστεία για μία ή περισσότερες ημέρες, ενώ ασκούνται πολύ εντατικά, χωρίς να ενδιαφέρονται για το πότε, που, αν είναι το κατάλληλο περιβάλλον ή αν έχουν τραυματιστεί.

Μια άλλη εκδήλωση είναι η προσπάθεια να μειώσουν το βάρος με μείωση της απορρόφησης της τροφής με προκλητό έμετο  ή με προσωρινή απώλεια υγρών μέσω χρήσης καθαρτικών, υποκλυσμών ή/και διουρητικών, χωρίς να μειώνουν τις  θερμίδες, αλλά για να νοιώσουν  ανακούφιση κατά το ζύγισμα (12).

Η πρόκληση εμέτου, τελικά, καταλήγει σε  σημαντικό περιορισμό θερμίδων, όπως θα συζητηθεί στο κεφάλαιο της Ψυχογενούς Βουλιμίας (BulimiaNervosa, ΒΝ).

Ο φόβος της αύξησης βάρους δε σταματά με την απώλεια, αλλά αντίθετα μεγαλώνει, πράγμα που σημαίνει ότι δεν έχει σχέση με αυτό καθαυτό το βάρος (1).

4.2. Πως εκφράζεται η παθολογική εικόνα του σώματος;

Η διαταραχή στην εικόνα του σώματος  είναι παραίσθηση ή αδυναμία εκτίμησης του τι βλέπουν;

Κάποιοι ασθενείς πιστεύουν ότι είναι γενικά παχύσαρκοι, ενώ άλλοι νομίζουν ότι υπάρχει πρόβλημα σε συγκεκριμένα σημεία του σώματος. Γι’ αυτό ζυγίζονται συνέχεια, κοιτάζουν τον καθρέπτη και μετρούν με τη μεζούρα την περιφέρεια σε διάφορα σημεία του σώματος

Επιπλέον, η αυτοεκτίμηση εξαρτάται από την αδυναμία τους και το όλο και μικρότερο νούμερο των ρούχων. Κάθε γραμμάριο που χάνουν είναι μια κατάκτηση, ενώ κάθε γραμμάριο παραπάνω είναι μια οικτρή αποτυχία στην ικανότητα ελέγχου.

Την ΑΝ  συνοδεύει υποθαλαμική αμηνόρροια (13,14) στις γυναίκες μετά την εμμηναρχή, αφού η απώλεια λίπους, επηρεάζει αρνητικά τις γοναδοτροπίνες, οι οποίες μειώνονται, παρά τα  μειωμένα οιστρογόνα. Δηλαδή καταργείται η αρνητική παλίνδρομη ρύθμιση στον άξονα των γονάδων.

5. Κλινικά ευρήματα

Εκτός από τα βασικά διαγνωστικά κριτήρια συνυπάρχουν ψυχολογικά και συμπεριφεριολογικά ευρήματα, αλλά και επιπλοκές λόγω υποσιτισμού.

5.1. Ψυχολογικά ευρήματα και συμπεριφορές (1,2,4)

• Σταθερό επίμονο κυνηγητό του χαμηλού βάρους.
• Ιδεοψυχαναγκαστική ενασχόληση με το φαγητό (συλλογή συνταγών, συγκέντρωση φαγητού).
• Φόβος για συγκεκριμένες τροφές.
• Περιορισμένη ποικιλία τροφών.
• Προτίμηση για τροφές χαμηλών θερμίδων.
• Υπερβολή για την ποσότητα των θερμίδων που έχουν καταναλωθεί.
• Κατάχρηση σε τεχνητές γλυκαντικές ουσίες και άλλα υποκατάστατα τροφών.
• Τελετουργία σε σχέση με την τροφή (Rituals)(κόψιμο σε μικρά κομμάτια, ταξινόμηση κατά χρώματα χωρίς να τα αναμειγνύουν στο πιάτο).
• Τρώνε απομονωμένοι και όχι με παρέα.
• Γενική κοινωνική απομόνωση.
• Τελετουργία κατά την σωματική άσκηση (περπατούν συγκεκριμένη απόσταση, κάνουν ίδιο αριθμό κοιλιακών, κολυμπούν ίδια μέτρα).
• Υπερδραστηριότητα με αδυναμία χαλάρωσης (συνεχώς “στην τσίτα”).
• Μη συναίσθηση ή πλήρης άρνηση της διαταραχής και των αντικειμενικών ευρημάτων.
• Αντίσταση σε κάθε θεραπεία για την αύξηση βάρους.
• Μη έκφραση συναισθημάτων.
• Πολύ χαμηλή αυτοεκτίμηση (“νοιώθουν άχρηστοι”).
• Έχουν μονοκόμματες ιδέες, δεν ακούν τον άλλο και δεν τις συζητούν.
• Τελειομανία (αναποτελεσματική ενίοτε).
• Απόλυτη ανάγκη ελέγχου του περιβάλλοντός τους.
• Δεν υπάρχει καμία ελαστικότης στις συνήθειες.  Εμφανίζουν απόλυτα ψυχαναγκαστική συμπεριφορά. (αγοράζουν πάντα από τα ίδια μαγαζιά, δεν μπορούν να αντέξουν αλλαγές στο περιβάλλον ή στον προγραμματισμό τους).
• Μερικά από αυτά τα χαρακτηριστικά επιμένουν ακόμα και μετά την ανάκτηση του βάρους, πράγμα που σημαίνει ότι είτε το πρόβλημα που οδήγησε στην ΑΝ, είτε ο υποσιτισμός αφήνει «ανεξίτηλες ουλές».

Η ΑΝ συνυπάρχει με άλλες μορφές ψυχοπαθολογίας, πολλές εκ των οποίων  είναι δευτεροπαθείς και συνοδεύουν όλες τις ποικίλες διαταραχές λήψης τροφής και αποκαθίστανται με την αποκατάσταση του βάρους (15). Αυτό είναι κυρίως αληθές για τη Μείζονα κατάθλιψη στην ΑΝ, η οποία συνυπάρχει, αν και δεν συνοδεύεται  με μελαγχολία ή ψύχωση (2).

Μετά την επανασίτιση θα πρέπει και αυτές να επανεξετάζονται  λεπτομερώς.Η κυριότερη συνοδός διαταραχή που χρήζει θεραπείας, είναι η αυτοκτονική τάση.Η ΑΝ συνοδεύεται συχνά από ιδέες αυτοκτονίας, προπαρασκευή μιας απόπειρας ή ημιτελούς απόπειρας χωρίς να αποκλείεται ο θάνατος. Σε ποσοστό 8-27% έχουν έστω μία απόπειρα αυτοκτονίας (16).

Σε μία μελέτη με  432 ασθενείς, το 17% έκαναν  μία απόπειρα (17), ενώ, σε άλλη μελέτη, 117 ασθενείς σε παρακολούθηση  για 18 χρόνια είχαν 1% ποσοστό αυτοκτονιών,  δηλαδή 5πλάσιο από τον γενικό πληθυσμό (18).

Μια προοπτική μελέτη σε εξέλιξη με 136 ασθενείς, με παρακολούθηση ανά 6μηνο, βρήκε 3% θάνατο από αυτοκτονία, δηλαδή 57 φορές υψηλότερο από το γενικό πληθυσμό (19).

Επίσης χαρακτηριστική είναι η συμπεριφορά αυτοτραυματισμού, ή κάψιμο με τσιγάρο. Μεγαλύτερη πιθανότητα για απόπειρα έχουν οι ασθενείς, οι ο οποίοι κάνουν σύγχρονη χρήση ουσιών (20,21), ή έχουν ατομικό  ιστορικό σεξουαλικής παρενόχλησης (16).

Η εισαγωγή στο Νοσοκομείο είναι απαραίτητη αν διαπιστωθεί ότι ένας υποψήφιος αυτόχειρας  σε ανά 15θημερο επανέλεγχο είναι σε κρίσιμη φάση, σύμφωνα με την ψυχιατρική αξιολόγηση (22).

5.1.1. Άλλες συνυπάρχουσες ψυχιατρικές διαταραχές (3, 23):

1. Αγχώδεις διαταραχές
2. Διαταραχές διάθεσης, πχ μείζων  κατάθλιψη
3. Χρήση ουσιών
4. Έλλειψη αυθορμητισμού, προσπάθεια πλήρους ελέγχου του περιβάλλοντος.

56% των ασθενών βρεθήκαν να έχουν τουλάχιστον 1 από τις 4 διαταραχές , ενώ 34% είχαν  3 από τις 4 (3).

Συχνότερες ήταν οι αγχώδεις διαταραχές, οι οποίες συναγωνίζονται τη μείζονα  κατάθλιψη.Συνήθως η ΑΝ εμφανίζεται πριν τις συνοδές νόσους, αλλά το άγχος και η έλλειψη αυθορμητισμού μπορεί να προϋπάρχουν (24).

Η πρόγνωση στην ΑΝ είναι χειρότερη αν συνυπάρχει χρήση ουσιών (22), η οποία μπορεί να ανταγωνιστεί την θεραπεία αύξησης βάρους, ενώ αν η ουσία είναι το αλκοόλ, σημειώνεται μεγαλύτερη θνησιμότης (19).Αλλά ούτε για τις αγχώδεις διαταραχές είναι ξεκάθαρος ο ρόλος τους στην πρόγνωση (25).

5.1.2. Συνύπαρξη ΑΝ και διαταραχών  της προσωπικότητας

Ποικίλες διαταραχές και χαρακτηριστικά διαταραγμένης προσωπικότητας μπορεί να συνυπάρχουν (22), και μάλιστα περισσότερες της μίας στον ίδιο ασθενή. Στην περίπτωση αυτή,  η προϋπάρχουσα συνύπαρξη της διαταραχής της προσωπικότητας διαπιστώνεται βάσει του  ιστορικού πριν την εμφάνιση της  ΑΝ, δεδομένου ότι η νόσος αυτή καθαυτή μπορεί να επηρεάσει την αντίληψη, τα συναισθήματα, και τις διαπροσωπικές σχέσεις.

Στην ανασκόπηση 6 μελετών με διαγνωστικές συνεντεύξεις (26), οι πιο γνωστές διαταραχές προσωπικότητας  στην ΑΝ ήταν:

1. Ιδεοψυχαναγκαστική ψύχωση (OCD) (15%)
2. Συμπεριφορά αποφυγής (14%)
3. Εξαρτησιογόνα συμπεριφορά (7%)
4. Ναρκισσιστικές διαταραχές (6%)
5. Παράνοια (4%)
6. Οριακή διαταραχή (3%)

Τα πιο γνωστά  ψυχιατρικά  χαρακτηριστικά,  τα οποία όμως δεν είναι τόσο σοβαρά ώστε να έχουν τα κριτήρια Διαταραχής Προσωπικότητας, αλλά παρόλα αυτά, και άγχος προκαλούν αλλά και διαταράσσουν την λειτουργικότητα του ατόμου (26) είναι:

1. Τελειομανία (μη ρεαλιστικοί στόχοι, ασχέτως   των  αρνητικών συνεπειών).
2. Ιδεοψυχαναγκασμός (όλα στην ίδια θέση, ακρίβεια, έλεγχος των πάντων, συμμετρία).
3. Ναρκισσισμός (αποζητούν το θαυμασμό και την εξωτερική αναγνώριση από άλλους, δίνουν τεράστια σημασία στην εξωτερική εμφάνιση).

Η συνύπαρξη αυτών των χαρακτηριστικών στην πρόγνωση της νόσου δεν είναι διευκρινισμένη (26,27).

6. Αξιολόγηση ασθενούς με ΑΝ

6.1. Ιστορικό

Οι ασθενείς αυτοί δεν προσέρχονται για την νόσο τους, αλλά για επιπλοκές της, όπως πόνος κατά την κατάποση, διάταση της κοιλίας, ή αδυναμία να «συγκρατήσουν» την τροφή στη ΒΝ (2).

Η άρνηση της κατάστασής τους είναι διαγνωστική, αλλά και προκαλεί δυσκολίες στην αξιολόγηση.

Ένα καλό ιστορικό για την σωματική αλλά και ψυχική υγεία, καθώς και η κλινική εξέταση είναι η βάση της διάγνωσης. Ο γιατρός πρέπει αρχικά να καθησυχάσει τον ασθενή με ερωτήσεις ρουτίνας και μετά να ασχοληθεί με αυτό καθαυτό το πρόβλημα. Είναι βασικό να μην έχει κριτική στάση, αλλά στάση κατανόησης, για να τον εμπιστευθεί ο ασθενής.

Επιπλέον πληροφορίες από την οικογένεια μπορεί να αποκαλύψουν τον ψυχαναγκασμό, τη χρήση καθαρκτικών ή τη συνήθεια να φεύγουν από το τραπέζι αμέσως μετά το γεύμα, για να προκαλέσουν εμετό.

Το ιστορικό αφορά στην εμφάνιση αμηνόρροιας, στειρότητας, εκσεσημασμένης κόπωσης, αδυναμίας, δυσανεξίας στο ψύχος, αισθήματος παλμών, ζάλης, πόνου και διάτασης της κοιλίας, δυσκοιλιότητας, οιδημάτων κάτω άκρων (2).

Για να υπολογιστεί πότε άρχισε η ΑΝ, θα πρέπει να διευκρινιστεί η ψυχική κατάσταση και οι πιθανές συγκρούσεις κατά την εποχή εκείνη.

Για να εκτιμηθεί η νοητική λειτουργία θα πρέπει να γίνουν ερωτήσεις σχετικά με ανησυχία, συγκέντρωση προσοχής, αδυναμία ξεκούρασης, έντονη συνεχή δραστηριότητα και ικανότητα αντίληψης.

• Περίοδος: ημερομηνία τελευταίας έμμηνου ρύσης, κανονικότης περιόδων, σε ποιο βάρος σταμάτησε η περίοδος, και σε ποιο βάρος επανεμφανίζεται.
• Ψυχοκοινωνική λειτουργία
• Φάρμακα πχ αντισυλληπτικά
• Αυτοκτονικές τάσεις
• Συνυπάρχουσες ψυχιατρικές διαταραχές, με ή χωρίς λήψη ουσιών όπως αλκοόλ, κοκαΐνη, καφεΐνη.
• Ψυχιατρική θεραπεία: Φάρμακα, ομαδική ή ατομική  ψυχοθεραπεία
• Οικογενειακό ιστορικό διαταραχών λήψης τροφής και άλλη ψυχοπαθολογία.

6.2. Κλινική εξέταση

Περιλαμβάνει μέτρηση ζωτικών σημείων με την ΑΠ σε όρθια και ύπτια θέση γα την διαπίστωση ορθοστατικής υπότασης. Καρδιολογική εξέταση και έλεγχος του δέρματος είναι απαραίτητα

6.2.1. Κοινά κλινικά  ευρήματα

• Χαμηλό ΒΜΙ<17kg/m²
• Καχεξία (ΣΒ<70% του ιδανικού ΣΒ)
• Υποθερμία (θερμοκρασία <35 βαθμούς)
• Βραδυκαρδία (<60 σφύξεις/min)
• Υπόταση (συστολική <90mmHg, διαστολική <50mmHg)
• Χαμηλή κινητικότητα του εντέρου
• Ξηροδερμία
• Μαλλιά λεπτά και τριχόπτωση, εύθραυστα νύχια, κίτρινο δέρμα (υπερκαροτιναιμία) στις παλάμες, κυανωτικά άκρα.
• Οίδημα στα σφυρά και περιοφθαλμικά.
• Φύσημα πρόπτωσης μιτροειδούς.

6.2.2. Μέτρηση ύψους, βάρους και ΒΜΙ

Εκτίμηση σε σχέση με τις αναμενόμενες μετρήσεις, κατά φύλο και ηλικία.Η ερώτηση για τις αλλαγές στο βάρος, το μεγαλύτερο και  μικρότερο κατά τη διάρκεια της ζωής, τη σταθερότητα και τις προσπάθειες σε σχέση με αυτό, είναι σημαντική.

Επίσης είναι κρίσιμο το να διευκρινιστεί, αν η διαταραχή είναι πρόσφατη ή από πότε άρχισε, σύμφωνα με τα κριτήρια του πώς οργανώνουν την απώλεια βάρους (2).

1. Συχνότητα ζυγίσματος.
2. Πώς τρώει: πόσες περίπου θερμίδες παίρνει, χρόνος τόπος και αριθμός γευμάτων  και περιεχόμενο αντίστοιχα.
3. Παρόντα και παρελθόντα συμπτώματα διαταραχής λήψης τροφής: Αποκλεισμός τροφών, συμπεριφορές που αφορούν την  τροφή, το βάρος και  το σχήμα του σώματος, το φόβο για την αύξηση βάρους, επεισόδια  βουλιμίας, πρόκληση εμέτου ή χρήση καθαρκτικών, υποκλυσμών και διουρητικών, έντονης άσκησης και ημερών στέρησης τροφής.
4. Τελετουργία ως προς την τροφή (κόψιμο σε μικρά κομματάκια και μη ανάμειξη τροφών)

6.3. Εργαστηριακός έλεγχος

• Ηλεκτρολύτες, ουρία και κρεατινίνη, σάκχαρο ορού, ασβέστιο, φωσφόρος, μαγνήσιο, βιταμίνη Β₁₂, φυλλικό οξύ, θειαμίνη, λευκώματα ορού, αλβουμίνη, πλήρες ηπατικό προφίλ με αλκαλική φωσφατάση και γGT.
• Hb, φερριτίνη, γενική αίματος, TSH, T₃, T₄, γενική ούρων, ΗΚΓ και Triplex καρδίας, αν ΒΜΙ<14kg/m².
• Οστική μάζα, αν η αμμηνόρροια χρονολογείται για διάστημα >6 μηνών
• MRI εγκέφαλου αν υπάρχουν άτυπα ευρήματα με μείωση της γνωστικής λειτουργίας.
• Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς.

6.4. Παρακολούθηση ασθενούς με ΑΝ

Η παρακολούθηση σε ασθενείς που δεν έχουν βαριά κλινική εικόνα γίνεται στο Ιατρείο με μέτρηση βάρους και παρακολούθηση της λήψης τροφής, κλινική εξέταση και καταγραφή των παραμέτρων που θα μπορούσαν να αποκαλύψουν επικινδυνότητα (πχ αυτοκτονικές τάσεις). Η εκτίμηση του βαθμού σωματικής άσκησης επίσης έχει ενδιαφέρον, επειδή ενίοτε αποτελεί κύριο τρόπο χειρισμού του σωματικού βάρους.

7. Διαφορική διάγνωση

Αφορά στον αποκλεισμό σωματικών νόσων, αλλά και άλλων Ψυχιατρικών καταστάσεων (2,4).Κατ αρχήν θα πρέπει να αποκλειστούν νόσοι που κάνουν καχεξία, όπως: νεοπλάσματα, χρόνιες λοιμώξεις (φυματίωση, AIDS), αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης, υπερθυρεοειδισμός, σύνδρομα δυσαπορρόφησης, φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου.

Η δευτεροπαθής αμηνόρροια της ΑΝ πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από κύηση,  πρώιμη εμμηνόπαυση, υποφυσιακή ανεπάρκεια ή αδενώματα υπόφυσης με επέκταση στον υποθάλαμο, ή προλακτίνωμα σαν αίτιο αμηνόρροιας.

Πολλές νόσοι που συνοδεύονται από απώλεια βάρους μπορεί να έχουν κοινά συμπτώματα, ωστόσο ένα χαρακτηριστικό διαφοροδιαγνωστικό στοιχείο είναι η ανορεξία που συνοδεύει τις σωματικές νόσους και η αδυναμία σωματικής δραστηριότητας με νωθρότητα. Αντίθετα, οι ανορεξικοί  είναι δραστήριοι και αθλούνται υπερβολικά. Επίσης οι σωματικά ασθενείς, προβληματίζονται για την απώλεια βάρους, αντίθετα με τους ανορεξικούς, οι οποίοι τη θεωρούν θρίαμβο. Στα σύνδρομα δυσαπορρόφησης συνυπάρχουν διάρροιες και ταχυκαρδία, ενώ αυτά συμβαίνουν μόνο λόγω κατάχρησης καθαρτικών στην ΑΝ. Οι βιταμίνες και οι πρωτεΐνες δε λείπουν αρχικά στους ανορεξικούς, όχι όμως και σε όσους δεν τις απορροφούν. Το ιστορικό, η κλινική εξέταση και ο εργαστηριακός έλεγχος βοηθούν στη διαφορική διάγνωση.

Ψυχιατρικές νόσοι που πρέπει να αποκλειστούν είναι:

• Μείζων κατάθλιψη, στα αρχικά στάδια της οποίας υπάρχει σημαντική απώλεια βάρους λόγω έλλειψης όρεξης, αλλά με περιορισμό της δραστηριότητας, σε αντίθεση με τον στόχο για  χαμηλό σωματικό βάρος στην ΑΝ, το οποίο επιτυγχάνεται με προσπάθεια νηστείας και άθλησης.
• Αγοραφοβία: Ούτε οι αγοραφοβικοί τρώνε δημοσίως, αλλά αναγνωρίζουν το φόβο τους, και δε φτάνουν σε καχεξία, σε αντίθεση με τους ανορεξικούς.
• Ιδεοψυχαναγκαστική ψύχωση: και εδώ μπορεί να υπάρχουν  τελετουργίες και ψυχαναγκασμός σε σχέση με την τροφή, αλλά οι ασθενείς αναγνωρίζουν το πρόβλημά τους και δε φτάνουν σε καχεξία.
• Διαταραχή στην αντίληψη δυσμορφικού σώματος: δεν αφορά όμως στο βάρος αλλά κυρίως το πρόσωπο και την κεφαλή.
• Ψυχώσεις : μπορεί να έχουν παραλήρημα σε σχέση με την τροφή, ότι δηλαδή είναι δηλητηριασμένη, δε φοβούνται όμως μήπως χάσουν βάρος.
• Διαταραχές συγκέντρωσης προσοχής / Σύνδρομα υπερκινητικότητας : και οι δύο διαταραχές είναι δευτεροπαθείς στην ΑΝ και αντιστρεπτές μετά την ανάκτηση βάρους.

Στη διαφορική διάγνωση θα πρέπει να συμπεριληφθούν τόσο η Ψυχογενής Βουλιμία (ΒΝ), η οποία αποτελεί ξεχωριστό κεφάλαιο και θα συζητηθεί εκτενώς περαιτέρω, αλλά και οι υπόλοιπες μη ειδικές διαταραχές λήψης τροφής, όπως ακολουθούν.

Για τη ΒΝ το χαρακτηριστικό είναι ότι οι ασθενείς με  το φόβο για την αύξηση βάρους και τη διαστρέβλωση της εικόνας του σώματος, δεν ακολουθούν πρακτικές λιμοκτονίας, αλλά αντίθετα καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες φαγητού, τις οποίες αποβάλλουν αμέσως μετά το γεύμα, με προκλητό έμετο και άλλες τεχνικές. Το σωματικό βάρος διατηρείται στο φυσιολογικό, και έτσι δεν υπάρχουν οι παρενέργειες και τα ανατομικά ευρήματα της ΑΝ.

Υπάρχει επίσης η “Άτυπη ΑΝ”, δηλαδή άτομα τα οποία είναι καχεκτικά,  έχουν αμηνόρροια, αλλά έχουν επίγνωση της καχεξίας τους, δεν έχουν τον φόβο ανάκτησης βάρους, ούτε έχουν διαταραχή της εικόνας του σώματος.Επίσης, υπάρχουν γυναίκες με φυσιολογική περίοδο, παρά το ότι έχουν  όλα τα άλλα χαρακτηριστικά της ΑΝ. Αλλά υπάρχουν και παχύσαρκα άτομα, τα οποία υποχρεώνουν τον εαυτό τους σε ταχεία απώλεια βάρους, με χαρακτηριστικά ΑΝ.

8. Επιπλοκές της ΑΝ

Οι επιπλοκές στην ΑΝ είναι ένα άμεσο αποτέλεσμα της απώλειας βάρους και του υποσιτισμού (28, 29). Η λιμοκτονία προκαλεί καταβολισμό του λίπους και των πρωτεϊνών, ώστε χάνεται ο κυτταρικός όγκος, με αποτέλεσμα ατροφία του καρδιακού και των γραμμωτών μυών, των κυττάρων του εγκεφάλου, ήπατος εντέρου, και νεφρών. Ο καταβολισμός αυτός έχει στόχο να απελευθερωθούν αμινοξέα με αποτέλεσμα την παραγωγή γλυκόζης (30).Όσο σοβαρότερη  και χρονιότερη είναι η καχεξία τόσο περισσότερα όργανα επηρεάζονται. Δεν υπάρχουν ευρήματα κοινωνικά ή δημογραφικά για πρόγνωση των επιπλοκών.

Η αποκατάσταση της λήψης τροφής αντιστρέφει τις πλείστες των επιπλοκών, χωρίς να υπάρχουν δεδομένα μελετών για άλλες θεραπείες.Οι επιπλοκές θα αναφερθούν κατά σύστημα:

8.1. Καρδιαγγειακό σύστημα

8.1.1. Ανατομικές ανωμαλίες

Σε ασθενείς με ΒΣ<80%, η μείωση  του όγκου του καρδιακού μυός καταλήγει σε σμίκρυνση των καρδιακών κοιλοτήτων και πρόπτωση μιτροειδούς, (20% στην ΑΝ έναντι 2.4% στο γενικό πληθυσμό), επειδή οι γλωχίνες παραμένουν ίδιες σε μικρότερο όγκο μυοκαρδίου (31,32).

Ο όγκος παλμού και  η συσταλτικότης του μυοκαρδίου μειώνονται, μπορεί να υπάρχει προκάρδιο άλγος και αίσθημα παλμών,  η ΑΠ δεν αυξάνεται με την κίνηση και οι ασθενείς καταλήγουν σε έντονη εξάντληση. Στην ακρόαση υπάρχει το γνωστό φύσημα και κλικ στην μιτροειδή βαλβίδα. Το  ΗΚΓ δεν έχει ειδικά ευρήματα.Τα παραπάνω ευρήματα είναι  αναστρέψιμα  με την επανασίτιση εντός    εβδομάδων ή μηνών.

Σε νεκροτομές δεν έχει διαπιστωθεί στεφανιαία νόσος, παρά την αυξημένη χοληστερίνη, λόγω της καρδιοπροστατευτικής δράσης της HDL, που είναι υψηλή, λόγω άσκησης και χαμηλού βάρους (33).

Σε 128 εφήβους με ΑΝ βρεθήκαν 29 (22%) με περικαρδικό υγρό, χωρίς επιπωματισμό. Μέσα σε 3 μήνες από την επανασίτιση είχε απορροφηθεί στο 62%, δηλαδή σε 18 ασθενείς (34).

8.1.2.Λειτουργικές ανωμαλίες

Περιλαμβάνονται: βραδυκαρδία, υπόταση, επιμήκυνση QT και μείωση της ικανότητας προσαρμογής των σφύξεων στη δραστηριότητα. ToHKΓ είναι φυσιολογικό, πλην εξαιρέσεων που δεν οφείλονται στη νόσο, αλλά στις συνοδές ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Είναι αντιστρεπτές μετά την επανασίτιση.

Η επιμήκυνση του QT, διπλάσια σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, είναι σημαντική, λόγω του ότι αυξάνει τον κίνδυνο για κοιλιακές αρρυθμίες, αφού δείχνει ετερογενή επαναπόλωση στις δυο κοιλίες, ιδίως στους ασθενείς με βάρος <80% του ιδανικού. Είναι πιθανό να οφείλεται κατευθείαν στις ανατομικές αλλαγές του μυοκαρδίου, λόγω λιμοκτονίας, αλλά και μειωμένου μεταβολικού ρυθμού μαζί με τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Δεν έχει ενοχοποιηθεί από μόνο του σαν αιτία αιφνίδιου θανάτου στην ΑΝ. Αν δεν οφείλεται στους παθολογικούς ηλεκτρολύτες, θα πρέπει να γίνει πλήρης έλεγχος για συγγενέςlongQTsyndrome. Είναι αναστρέψιμο εύρημα μετά την επανασίτιση.

Η λειτουργία του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος(ΑΝΣ) παραβλάπτεται στην ΑΝ και έτσι επηρεάζεται η ικανότης προσαρμογής των σφύξεων ανάλογα με την δραστηριότητα ή άλλες ανάγκες του οργανισμού πχ stress. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια η βραδυκαρδία αποτελεί κακό προγνωστικό αιφνιδίου θανάτου, ιδίως αν το σωματικό βάρος είναι <80% του ιδανικού.

Κάποιοι  βαρέως πάσχοντες έχουν ορθοστατική υπόταση, με ΑΠ 90/50mmHg η οποία σε όρθια στάση μπορεί να φτάσει >20/>10mmHg.

Είναι προφανές ότι η οξυγόνωση του εγκεφάλου είναι μειωμένη με αίσθημα ζάλης, αδυναμία συγκέντρωσης και διαταραχές αντίληψης.Σ’αυτήν την περίπτωση, χρειάζεται άμεση εισαγωγή στο Νοσοκομείο για  αντιμετώπιση.

Όσον αφορά στη βραδυκαρδία, συνήθως οι σφύξεις φτάνουν σε επίπεδο <60/min, και έχουν βρεθεί και χαμηλότερες μέχρι 25/min (35,36,37).

Η μείωση της καρδιακής λειτουργίας με μείωση σφύξεων και μείωση ΑΠ, είναι μηχανισμός αμυντικός στην έλλειψη θερμίδων. Διατηρείται ο τόνος του παρασυμπαθητικού και οι φυσιολογικές εναλλαγές του, με καθηλωμένο  τον τόνο του συμπαθητικού. Οι ασθενείς παραπονούνται για κόπωση και ζάλη. Δεν επιτρέπεται θεραπεία αύξησης των σφύξεων για να μη ραγεί η αντιρρόπηση του οργανισμού. Αν κάποιος ασθενής με καχεξία από ΑΝ  έχει σφύξεις 70-100/min, είναι φρόνιμο να θεωρηθεί παρενέργεια και  να αναζητηθεί άλλο αίτιο σε φάρμακα, λοίμωξη, χρήση ουσιών, ανησυχία, και χρειάζεται πλήρης έλεγχος προς αυτή την κατεύθυνση.

Η απόφαση για νοσηλεία εξαρτάται από τη σοβαρότητα της βραδυκαρδίας, συνήθως <30-40/min (38), ώστε να ο ασθενής να παρακολουθηθεί με μόνιτορ.

Μετά την αύξηση του βάρους >80%, η βραδυκαρδία αποκαθίσταται.

8.2. Ενδοκρινικό σύστημα

• Υποθάλαμος, (Αμηνόρροια, γονιμότητα), οστική νόσος, θυρεοειδής
• Υπογλυκαιμία

Το ΚΝΣ, με ερεθίσματα από τη θρέψη κυρίως, εκπέμπει νευρικά και νευρομεταβιβαστικά ερεθίσματα στον υποθάλαμο και διεγείρει την κατά ώσεις έκκριση του GnRH,  με συνέπεια την έκκριση των γοναδοτροπινών  FSH και LH, επίσης κατά αντίστοιχες ώσεις, με αποτέλεσμα τη διέγερση των ωοθηκών στην παραγωγή ωοθυλακίων, έκκριση οιστρογόνων και προγεστερόνης κυκλικά, και τελικά την ωορρηξία και την κατά περίπτωση γονιμοποίηση και εγκυμοσύνη. Στην ΑΝ η καχεξία δε δίνει τα φυσιολογικά ερεθίσματα, μειώνεται η βασική αλλά και η κατά ώσεις έκκριση GnRH,  γοναδοτροπινών, και τελικά των στεροειδών από τις γονάδες, με αποτέλεσμα υποθαλαμικού τύπου αμηνόρροια και έλλειψη γονιμότητας (30).

Η διαδικασία αυτή είναι αμυντική για τη γυναίκα, η οποία δε χάνει αίμα με την περίοδο, ενώ δεν μπορεί να μείνει έγκυος, αφού λόγω κακής φυσικής κατάστασης δεν μπορεί να υποστηρίξει την εγκυμοσύνη.

Μετά απώλεια 10-15% του βάρους, ο καταμήνιος κύκλος διαταράσσεται. Η αμηνόρροια εγκαθίσταται με μείωση της τάξης του 20%, με δεύτερο λόγο την έντονη άσκηση, η οποία από μόνη της μπαίνει στην παθολογία της δευτεροπαθούς αμηνόρροιας. Είναι σημαντικό σημείο του ιστορικού της ασθενούς το βάρος σώματος στο οποίο άρχισε η αμηνόρροια, γιατί έχει προγνωστική αξία για την αποκατάστασή της μετά τη θεραπεία ανάκτησης του (39).

Μελέτη 100 εφήβων με ΑΝ έδειξε ότι ανέκτησαν την περίοδο όταν έφτασαν στο ΣΒ απώλειάς της κατά 2kg παραπάνω στο 86% ή όταν ανέκτησαν το 90% του ΣΒ.

Η αμηνόρροια επιμένει στο 10-30% των γυναικών με ΑΝ , άσχετα από την ανάκτηση του βάρους, επειδή συνεχίζονται οι παθολογικές συμπεριφορές σε σχέση με τη λήψη τροφής (επεισόδια βουλιμίας ,πρόκληση εμέτου, εντατική άσκηση, έντονο stress κλπ). Μετά από ψυχοθεραπεία, υπάρχει περίπτωση να επανέλθει η περίοδος. Η χορήγηση στεροειδών του φύλου δε συνίσταται, παρά σε εξειδικευμένες περιπτώσεις.

Όσον αφορά στη γονιμότητα, δεν αποκλείεται κύηση σε ασθενείς με ΑΝ, παρά την αμηνόρροια και έλλειψη libido, αν και δεν είναι συχνό φαινόμενο. Οι περισσότερες τέτοιες συλλήψεις καταλήγουν σε διακοπή κύησης, ως ανεπιθύμητες.

Η γονιμότητα επιστρέφει, όταν ανακτηθεί το ΣΒ και η ασθενής παραμείνει σταθερή και για τα άλλα συμπτώματα της ΑΝ (39).

Η κύηση και η γαλουχία, αν συμβεί, αποτελεί μεγάλο stress για το οστούν και την επιμετάλλωση του τόσο στην μητέρα όσο και στο νεογνό.

Διατροφή με πρωτεΐνες και όλες τις βιταμίνες ,σίδηρο και φωσφορικά είναι απολύτως απαραίτητη. Ωστόσο, η αρνητική έκβαση της κύησης είναι συχνή (πρόωρη, αποβολή) και τα νεογνά είναι συνήθως μικρά για την ηλικία κύησης (“smallfordates”).

Πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη ποσοχή στις γυναίκες που κρύβουν την ΑΝ και ζητούν να μείνουν έγκυες με εξωσωματική (IVF), αν και η νόσος αποτελεί αντένδειξη για κύηση.

Υποθαλαμουποφυσικός έλεγχος: Oι  FSH, LH είναι χαμηλές και η δοκιμασία LHRH είναι επίπεδη, επειδή δε λειτουργεί η αρνητική παλίνδρομη ρύθμιση των στεροειδών του φύλου (οιστραδιόλη και τεστοστερόνη), τα οποία είναι χαμηλά (14). Η οιστραδιόλη αντικατοπτρίζει την αμηνόρροια και ανωορρηξία στα κορίτσια/γυναίκες, ώστε να μην είναι δυνατή η σύλληψη κυήματος, το οποίο δεν μπορεί να μεγαλώσει φυσιολογικά λόγω υποθρεψίας.  Η τεστοστερόνη  είναι υπεύθυνη για την υποχώρηση των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου στα αγόρια.  Και στα δύο φύλα είναι μειωμένη η libido.

Η GH είναι υψηλή, αλλά επειδή υπάρχει διαπιστωμένη περιφερική αντίσταση στη GH, η IGF1 είναι χαμηλή Αυτό είναι το profile  στη λιμοκτονία.

Οι TSH, T₃, T₄ είναι χαμηλές (κεντρικού τύπου υποθυρεοειδισμός) λόγω μειωμένου TRH από τον υποθάλαμο, ενώ η rT₃ είναι αυξημένη υπεραναπληρωματικά, για την προστασία απώλειας ενέργειας, από την λιμοκτονία (13,14).

Η χορήγηση θυροξίνης βλάπτει, μια και η παραπάνω εικόνα είναι εικόνα  αντιρρόπησης και όχι ανικανότητας να γίνει η φυσιολογική παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών.

Υπερηχογραφικά, βρίσκεται ατροφία του θυρεοειδούς, λόγω μειωμένης λειτουργίας του.

Η λεπτίνη είναι χαμηλή παρά την έλλειψη τροφής και συμμετέχει εν μέρει στην αμηνόρροια.

Η AVP είναι χαμηλή, χωρίς να εμφανίζεται τυπικός άποιος διαβήτης, αλλά αδυναμία σχετικής συγκέντρωσης των ούρων και υπονατριαιμία με πολυουρία (40).

Η κορτιζόλη και η ACTH  είναι υψηλές λόγω διαρκούς ενεργοποίησης του άξονα του stress και μειωμένης αποβολής από του νεφρούς λόγω μειωμένης νεφρικής κάθαρσης (40,41)

Η οστεοπόρωση προκαλείται από τα χαμηλά στεροειδή, την αυξημένη κορτιζόλη και τη χαμηλή IGF1 (42).

Η υποθαλαμική βλάβη στη θερμορύθμιση παρουσιάζεται με υποθερμία  σε ποσοστό περίπου 22% των ασθενών (35).

8.3. Οστεοπόρωση

Περίπου 30% των γυναικών έχουν οστεοπόρωση με 3πλάσιo κίνδυνο καταγμάτων σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό και αδυναμία γρήγορης επούλωσης, σε μελέτη 207 ασθενων (43).

Άλλη μελέτη αναφέρει 7πλασιο κίνδυνο (44), ενώ συνυπάρχει πιθανότης μη αντιστρεπτών οστικών βλαβών, όπως κύφωση (από κατάγματα ΣΣ), άλγος, χαμηλό ανάστημα.

Από τους οστικούς δείκτες βλέπουμε αυξημένο καταβολισμό με μεγάλη μείωση παραγωγής. Δεδομένης της υποθρεψίας, η απώλεια φτάνει το 4-10% ανά έτος. Ειδικά στους σπονδύλους (σπογγώδες οστούν) είναι χειρότερη η απώλεια, αλλά και η αντοχή, σε σχέση με τα ισχία και το φλοιώδες οστούν.

Η οστεοπόρωση στην ΑΝ είναι πολυπαραγοντική. Καταρχήν, όταν αρχίσει στην εφηβεία εμποδίζει την επίτευξη της κορυφαίας οστικής μάζας, που είναι η αρχή του παντός.. Η απώλεια του οστού έχει σχέση με το ποσοστό της απώλειας βάρους, την ταχύτητα απώλειας, και την διάρκεια της αμμηνόρροιας (45,46).

ΒΜΙ 15kg/m² και αμηνόρροια 6 μηνών οδηγεί σε απώλεια οστικής μαζας (47) και σε αυτόν το χρόνο θα πρέπει να γίνεται η μέτρηση της οστικής πυκνότητας. Κατ’ άλλους, το όριο για σημαντική απώλεια  είναι 22 μήνες  αμηνόρροιας (45).

Η οστεοπόρωση στην ΑΝ είναι δευτεροπαθής και χαρακτηρίζεται από έλλειψη οιστρογόνων ή ανδρογόνων, χαμηλή λεπτίνη και IGF1, αλλά επιπλέον υπάρχουν υψηλά επίπεδα κορτιζόλης με φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου και 25(OH) βιταμίνης D₃.

H παρακολούθηση της οστεοπόρωσης, γίνεται με μέθοδο διπλής φωτονιακής απορρόφησης (DEXA). Είναι εξαιρετικά χρήσιμο να τη δείχνουμε στους ασθενείς, ώστε να συνειδητοποιούν την απώλεια οστού και να φοβούνται τα κατάγματα και τις άλλες συνέπειες.

Η θεραπεία της οστεοπόρωσης στην ΑΝ είναι η αύξηση του βάρους και η επαναφορά της περιόδου με διατήρηση και των δυο, επειδή μόνον έτσι εξασφαλίζονται  η καλή κατάσταση από πλευράς αναβολικής δράσης των οιστρογόνων, φυσιολογικά λευκώματα για τη σύνθεση του κολλαγόνου  και τα απαραίτητα ιόντα για την επιμετάλλωση. Τα οιστρογόνα σε παρατεταμένη αμηνόρροια με ΒΣ<70% του ιδανικού και σε υποτροπές της νόσου, (που είναι και το συχνότερο) δίνονται, σε μορφή αντισυλληπτικών, αλλά η παρατηρούμενη βελτίωση (μέχρι και 4% της οστικής πυκνότητας) (43) εμφανίζεται μόνο για όσο χρονικό διάστημα τα παίρνουν. Μετά τη διακοπή τους, αν η νόσος είναι ενεργής, η απώλεια είναι ταχύτατη.

Η χορήγηση αναβολικών, τεστοστερόνης /θειϊκής δεϋδροεπιανδροστερόνης (DHEAS) ή η χορήγηση IGF1 έχουν αποδειχθεί ότι διεγείρουν την παραγωγή της οστικής μάζας.

Τα διφωσφονικά  δεν έχουν καμία θέση, εφόσον μπορεί να μειώσουν περαιτέρω την αποδόμηση,  ώστε να μην έχουν κανένα περιθώριο δράσης οι οστεοβλάστες (δηλαδή μπορεί να δημιουργήσουν “παγωμένο κόκαλο”, με ενσωματωμένο το μόριο του φαρμάκου), ενώ η θεραπεία θα πρέπει να έχει στόχο τους οστεοβλάστες για παραγωγή οστού.

Η βιταμίνη D και το ασβέστιο δεν αυξάνουν την οστική μάζα, άλλωστε οι ασθενείς αυτοί παίρνουν βιταμίνες και μέταλλα , χωρίς να προλαμβάνεται η οστεοπόρωση.

Η άσκηση, η οποία γενικώς βοηθά στη διατήρηση της οστικής μάζας, επειδή μπορεί να είναι υπερβολική και έντονη, έχει αντίθετο αποτέλεσμα, λόγω καταβολισμού και άθροισης γαλακτικού οξέως, μαζί με αύξηση του κινδύνου τραυματισμών και καταγμάτων. Η μέτρια άσκηση ωστόσο επιβάλλεται κατά τη θεραπεία, ώστε να βελτιώνεται η φυσική κατάσταση του πάσχοντος (48).

8.4. Υπογλυκαιμία

Η λιμοκτονία μαζί με την έντονη άσκηση καταναλώνουν και αδειάζουν τις αποθήκες γλυκογόνου και η ηπατική νεογλυκογένεση δεν είναι δυνατή, με αποτέλεσμα την υπογλυκαιμία. Σε προχωρημένο στάδιο η υπογλυκαιμία είναι κακό προγνωστικό σημείο, λόγω αδυναμίας διατήρησης στοιχειωδών επιπέδων γλυκόζης και ενοχοποιείται ως αίτιο αιφνιδίου  θανάτου (49).

8.5. Γαστρεντερικό σύστημα

• Γαστροπάρεση δηλαδή καθυστερημένη κένωση του στομάχου (50)
• Δυσκοιλιότητα, ειλεός, και ηπατική δυσλειτουργία (51).

8.5.1. Γαστροπάρεση

Η γαστροπάρεση επέρχεται μετά από απώλεια 4,5 – 9,1kg (52,53), με κύριο σύμπτωμα τη διάταση της κοιλίας, λόγω κατάποσης αέρα και αδυναμίας γρήγορης κένωσης του στομάχου. Η πλούσιες σε ίνες τροφές επιδεινώνουν τη διάταση. Ο κορεσμός έρχεται γρηγορότερα και οι ασθενείς νοιώθουν ότι έχουν φάει πολύ, με αποτέλεσμα ναυτία ή/και αυτόματο έμετο. Επειδή ο έμετος έχει σχεδόν μόνο όξινα υγρά στομάχου, μπορεί να προκληθεί  οισοφαγίτις. Η δυσάρεστη εμπειρία επιτείνει την άρνηση τροφής και υπονομεύει την προσπάθεια αποκατάστασης του βάρους κατά τη θεραπεία.

Η γαστροπάρεση πρέπει να αντιμετωπίζεται με τους παρακάτω τρόπους:

• Διαβεβαίωση του ασθενούς ότι η σίτιση ¨δεν προκαλεί γαστροπάρεση¨ αντίθετα από τη νηστεία.
• Οι μισές ημερήσιες θερμίδες ναι είναι σε υγρή μορφή
• Πριν το γεύμα να καταναλώνονται υγρά
• Μοίρασμα ημερησίας λήψης τροφής σε 3 μικρά γεύματα και δύο –τρία ενδιάμεσα.
• Αποφυγή τροφών με πολλές ίνες, που προκαλούν διάταση στομάχου από αέρια.
• Αν όλα αυτά δε βοηθήσουν, τότε δίνεται μετιοκλοπραμίδη σε δόση 5-10mg 30’ πριν τα γεύματα και πριν την κατάκλιση, η οποία  διεγείρει την κινητικότητα του στομάχου και την κένωσή του.

Η γαστροπάρεση βελτιώνεται με την ανάκτηση βάρους, έστω και μερικώς πχ με 4,5kg και μόνο. Σπάνια, αν επιμείνει, είναι πλέον ψυχοσωματικού τύπου και τότε μπορεί να γίνει έλεγχος της γαστρικής κένωσης με ραδιοϊσότοπα.

8.5.2. Δυσκοιλιότητα

Συνοδεύει με μεγάλη συχνότητα την ΑΝ % (52) και έχει τη μορφή αραιών σε χρόνο κενώσεων, με μικρά σκύβαλα, μικρή κινητικότητα του παχέος εντέρου και διάχυτο κοιλιακό άλγος. Η αντίδραση των ασθενών είναι λανθασμένη, δηλαδή παίρνουν  καθαρκτικά με ίνες ή διεγερτικά της κένωσης, τα οποία μπορεί να επιδεινώσουν αυτή τη δυσκοιλιότητα. Η διαβεβαίωσή τους ότι τα κινητοποιημένα άτομα μπορεί φυσιολογικά να έχουν κένωση κάθε 3 ημέρες, αλλά σε ΑΝ αυτό μπορεί να γίνει ακόμα αραιότερα, άρα δεν υπάρχει τόσο μεγάλο πρόβλημα, μπορεί να τους ηρεμήσει. Θα πρέπει να τούς γίνεται σαφές ότι με την ανάκτηση βάρους υποχωρεί αυτού του τύπου η δυσκοιλιότης.

Συντηρητικά μέσα αντιμετώπισης είναι: 6-8 ποτήρια νερό την ημέρα, τροφή με λίγες ίνες (10γρ την ημέρα) και πολυεθιλενγλυκόλη σε σκόνη 1-3 κουταλάκια την ημέρα. Σαν τελευταίο μέσο μπορεί να δοθεί  λακτουλόζη, δυο κουταλάκια ημερησίως (36).

8.5.3. Ηπατική δυσλειτουργία

Η λιμοκτονία μπορεί να ανεβάσει μέτρια τα ηπατικά ενζυμα (51).

Μεγάλη αύξηση των τρανσαμινασών σημαίνει απόπτωση των κυττάρων του ήπατος και συνήθως συνυπάρχει με πολυοργανική ανεπάρκεια. Κατά την ηπατική δυσπραγία, μειώνεται η πρωτεϊνοσύνθεση. Στο υπερηχογράφημα το ήπαρ εμφανίζεται μικρό. Αλλά τα ηπατικά ένζυμα μπορεί να αυξηθούν και στην επανασίτιση , οπότε το ήπαρ εμφανίζει  λιπώδη διήθηση, όπως θα δούμε στο κεφάλαιο περί επανασίτισης.

8.5.4. Συνδρομο της άνω μεσεντερίου αρτηρίας

Αποτελεί μια σπάνια επιπλοκή στην ΑΝ, η οποία προκαλείται από την απώλεια του λίπους, το οποίο δρα σαν “μαξιλαράκι” και διαχωρίζει την αορτή από την άνω μεσεντεριο. Στο διάκενο αυτό μπαίνει ο ειλεός, με αποτέλεσμα την πίεση της άνω μεσεντερίου αρτηρίας (38).

Τα συμπτώματα είναι έντονο κοιλιακό άλγος αμέσως μετά την έναρξη του γεύματος, ναυτία και έμετος. Η ανάκτηση 2.3-4.4 κιλών  μπορεί να αναστρέψει την επιπλοκή.

8.5.5. Ειλεός

Συμβαίνει λόγω της μεγάλης κινητικότητας του άδειου εντέρου. Είναι και αυτός σπάνια επιπλοκή, αλλά υπαρκτή, η οποία επίσης υποχωρεί με την ανάκτηση του μεσεντερίου λίπους.

8.5.6. Οξεία παγκρεατίτις

Περιγράφεται συχνά (54), λόγω ενεργοποίησης της παγκρεατικής πρωτεάσης  τρυψίνης από υποσιτισμό και λόγω παλινδρόμησης του περιεχομένου του δωδεκαδακτύλου στον παγκρεατικό πόρο. Η θεραπεία είναι όπως σε κάθε παγκρεατίτιδα.

8.6. Νεφρική λειτουργία

Στην ΑΝ  παρατηρείται μειωμένη σπειραματική διήθηση (GFR) και αδυναμία συγκέντρωσης των ούρων (χαμηλή AVP), με αποτέλεσμα αυξημένη διούρηση και αφυδάτωση (55,56).Επίσης, η κρεατινίνη είναι μειωμένη λόγω μείωσης της μυϊκής μάζας. Τυχούσα υποκαλιαιμία μπορεί να προκαλέσει νεφροπάθεια.Όλα τα ανωτέρω διορθώνονται με την ανάκτηση βάρους.

Οι ηλεκτρολύτες συνήθως είναι φυσιολογικοί στην περιοριστικού τύπου ΑΝ, εκτός αν η νόσος είναι παρατεταμένη, σοβαρή και με επεισόδια προκλητού εμέτου.Θα πρέπει να δοθεί μεγάλη προσοχή στη διόρθωση των ηλεκτρολυτών, κυρίως του φωσφόρου, καλίου, μαγνησίου πριν την επανασίτιση.

8.7. Αναπνευστική  λειτουργία

Η ασιτία μπορεί να προκαλέσει μείωση της μάζας και αδυναμία των  αναπνευστικών μυών, με δύσπνοια και μείωση της αναπνευστικής ικανότητας (57).Αν επηρεαστεί και το διάφραγμα, έχουμε περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθεια. Ανάλογα με την κατάσταση, υπάρχει και ανωμαλία στις δοκιμασίες ελέγχου της πνευμονικής λειτουργίας. Έχουν αναφερθεί και επεισόδια πνευμοθώρακα και πνευμομεσοθωρακίου,  λόγω μείωσης της αντοχής των κυψελίδων και διάτρησης και διαρροής αέρα στον πλευριτικό χώρο (χωρίς κλασικό εμφύσημα), ή στο μεσοθωράκιο αντίστοιχα  σε σοβαρή κατάσταση λιμοκτονίας (58).

Τα συμπτώματα είναι πόνος, δύσπνοια και έντονη ανησυχία. Υποδόριος κριγμός χαρακτηρίζει το πνευμομεσοθωράκιο. Ανάλογα με την σοβαρότητα μπορεί να χρειαστεί παροχέτευση του αέρα. Όλα τα ανωτέρω ανακάμπτουν με την επανάκτηση της μυϊκής μάζας κατά την επανασίτιση.

8.8. Αιματολογικά ευρήματα

Χαρακτηριστική είναι η περιφερική πανκυτταροπενία (59). Ο μυελός των οστών βρέθηκε  υποπλαστικός (11%) ή και απλαστικός (39%) σε 44 ασθενείς με ΑΝ (60). Αναιμία νορμοκυτταρική ορθόχρωμη (33%), λευκοπενία (33%) με σχετική ουδετεροπενία και λεμφοπενία, καθώς και  θρομβοκυτταροπενία (5-10%) αποτελούν τη συνήθη αιματολογική εικόνα.

Σπάνια, υπάρχουν αιμορραγίες από έλλειψη αιμοπεταλίων. Σε άλλη μελέτη 53 νοσηλευομένων ασθενών με ΒΜΙ12 kg/m², βρέθηκε αναιμία 83%, λευκοπενία 79% θρομβοκυτταροπενία 25%, με πετέχιες και εκχυμώσεις (61).

Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στις λοιμώξεις, οι οποίες μπορεί να μην είναι εμφανείς λόγω των υπολοίπων επιπλοκών πχ βραδυκαρδία, υποθερμία κλπ και επομένως να διαγνωστούν αργά, με αποτέλεσμα μεγαλύτερο κίνδυνο (62). Πάντως, οι λοιμώξεις δεν αποτελούν κύριο αίτιο θανάτου στην ΑΝ.

8.9. Νευρικό σύστημα

Ατροφία του νευρικού ιστού είναι μια από τις επιπλοκές στην ΑΝ, η οποία είναι εμφανής στην απεικόνιση του εγκεφάλου (Εικόνα 1) (63,64,65). Η φαιά ουσία, δηλαδή τα σώματα των νευρικών κυττάρων είναι μειωμένη σε εφήβους με ΑΝ (66).

---

Εικόνα 1. Ατροφία του νευρικού ιστού, με διεύρυνση κοιλιών, ως επιπλοκή της ΝΑ (Golden NH, JPediatr.1996;128:296-301).

---

Επίσης, παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον το γεγονός ότι ηφοβία στη θέα τροφής υψηλών θερμίδων  προκαλεί υπερδιέγερση, η οποία απεικονίζεται σαν περιοχή αυξημένηs ροής του φλοιού στα σημεία επεξεργασίας οπτικών ερεθισμάτων    (Εικόνα 2) (67).Η ίδια εικόνα, μετά από οπτικό ερέθισμα, παρατηρείται και σε άλλες φοβίες.Λόγω του μικρότερου όγκου, υπάρχει επέκταση και επομένως μεγέθυνση των κοιλιών. Τα  επιμέρους απεικονιστικά ευρήματα  δείχνουν ότι ο ιππόκαμπος είναι στατιστικά σημαντικά μικρότερος (8%) (64).Δεν είναι γνωστό αν αυτό συμβαίνει λόγω απώλειας νευρώνων και γλοίας ή λόγω απώλειας υγρών. Εν μέρει τουλάχιστον αποκαθίσταται με την ανάκτηση βάρους, ιδίως αν αυτή φτάσει στο 90% του ιδανικού. Παρά την αποκατάσταση της φαιάς ουσίας, πάντα αυτή παραμένει μικρότερη σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (68). Φαίνεται ότι στην εφηβεία η αποκατάσταση μπορεί να φτάσει το 100%.

---

Εικόνα 2. Εικόνα PET-SCAN στη θέα τροφής υψηλών θερμίδων: Η φοβία στη θέα τροφής υψηλών θερμίδων  προκαλεί υπερδιέγερση η οποία απεικονίζεται σαν περιοχή αυξημένηs ροής του φλοιού στα σημεία επεξεργασίας οπτικών ερεθισμάτων (Gordon CM, JPediatr 2001;139:51-57).

---

8.10. Δερματολογικά ευρήματα

Οι υποδόριες βλάβες στην ΑΝ είναι μεγάλες σε αριθμό (69,70).

Κατά σειρά εμφανίσεως είναι οι παρακάτω:

• Ξηροδερμία  (ξηρό δέρμα με σκληρίες), λόγω  μείωσης έκκρισης των υποδόριων αδένων)
• Μαύρο χνούδι στην πλάτη και στους γλουτούς χωρίς υπερανδρογοναιμία.
• Λεπτά μαλλιά  με τριχόπτωση κεφαλής.
• Καρωτινοδερμία (κίτριον δέρμα λόγω βρώσης λαχανικών πλούσιων σε καρωτίνη και μείωσης της ηπατικής αποδόμησής της)
• Ακμή λόγω λιμοκτονίας, η οποία μπορεί να φέρει την ασθενή σε φαύλο κύκλο προσπάθειας να τη μειώσει, περιορίζοντας  επιπλέον τροφές που ενοχοποιούνται.
• Περιοχές μελαγχρωστικές σε όλο το σώμα
• Σμηγματορροική δερματίτις (ερύθημα με λιπαρά στοιχεία κυρίως στο κρανίο)
• Ακροκυάνωση (αρτηριακή σύσπαση και δευτερογενής φλεβική διάταση, μηχανισμός κατακράτησης και αποθήκευσης ενέργειας)
• Επώδυνο ερύθημα (perniosis, pruriticerythema).
• Πετέχειες
• Ερυθρά κυανωτικά στρογγυλά “μπαλώματα” (Livedoreticularis)
• Παρωνυχία  (φλεγμονώδεις πτυχές των ονύχων μπροστά και στο πλάι)
• Ερυθυματωδη ή λευκά γραμμικά “μπαλώματα”
• Δεν επουλώνονται οι πληγές, ούτε πωρώνονται τα κατάγματα στον  αναμενόμενο χρόνο, λόγω υποθυρεοειδισμού, έλλειψης πρωτεϊνών και έλλειψης ψευδαργύρου.

Δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι οι ασθενείς αυτοί μπορεί να αυτοτραυματίζονται ή να καίγονται επίτηδες (dermatitisartefacta). Η χρήση ενυδατικής κρέμας, η μείωση της βρώσης καρώτων και ειδικά σαμπουάν για τη σμηγματορροική  δερματίτιδα μπορούν να βοηθήσουν.

9. Θεραπεία ΝΑ

9.1. Πότε απαιτείται εισαγωγή στο Νοσοκομείο;

Καταρχήν, θα πρέπει να εισαχθεί ο ασθενής σε Παθολογικό Τμήμα, με υποστήριξη από ψυχίατρο και διατροφολόγο.

Τα κριτήρια νοσηλείας είναι :

• Ζωτικά σημεία σε επικίνδυνα όρια (βραδυκαρδία <30σφ/min, ή <40/min με υπόταση <90/60mmHg και εγκεφαλικά συμπτώματα, υποθερμία κορμού <35^οC).
• Καρδιακή αρρυθμία ή αιφνίδια ταχυκαρδία.
• Μείωση βάρους σώματος <70% του ιδανικού αναμενόμενου.
• Αφυδάτωση.
• Οξείες επιπλοκές της λιμοκτονίας: συγκοπτικό επεισόδιο, επιληψία, καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, υπογλυκαιμία, παγκρεατίτις, ειλεός, πνευμοθώρακας, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, παραμελημένες λοιμώξεις, εκσεσημασμένο οίδημα και κάθε άλλη περίπτωση που θα έκρινε ο θεράπων ότι υπάρχει κίνδυνος για την ζωή.

Η πολιτική της επανασίτισης μέσα στο νοσοκομείο, σε σχέση με το σπίτι, είναι η άριστη, λόγω ανάγκης της ρύθμισης των ηλεκτρολυτών και μάλιστα του φωσφόρου, πριν την έναρξη χορήγησης της τροφής σταδιακά σαν φάρμακο με θεραπευτικό σχήμα.

9.2. Σύνδρομο επανασίτισης

Αν και η επανασίτιση είναι η μοναδική αποτελεσματική θεραπεία στην ΑΝ, κατά την έναρξη και διάρκειά της μπορεί να συμβούν σοβαρές και δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκές. Αυτές συμβαίνουν λόγω της μετάθεσης (shift) των υγρών και ηλεκτρολυτών κατά την αποκατάσταση σε λιμοκτονούντες (71), ιδίως σε όσους έχουν χάσει >70% ή σε μικρό χρονικό διάστημα,  το σωματικό τους βάρος. Στο 6% ανέρχεται το ποσοστό επανασίτισης υπό νοσηλεία  (38). Το σύνδρομο επανασίτισης αφορά και σε κάθε άλλη αιτία καχεξίας, μετά χημειοθεραπεία, αλκοολισμό, σε ηλικιωμένους με ανορεξία και άστεγους.

9.2.1. Παθογένεση

Αφορά ακριβώς στη διαφορά των επιπέδων υγρών, ηλεκτρολυτών μετά μακρά περίοδο λιμοκτονίας, η οποία αποκαλύπτει μεγάλες ελλείψεις, όπως υποφωσφαταιμία, υποκαλιαιμία, υπομαγνησαιμία, έλλειψη βιταμινών (θειαμίνης) και ιόντων, αύξηση του όγκου πλάσματος  και οιδήματα.

Το κυριότερο και πλέον επικίνδυνο εύρημα είναι η υποφωσφαταιμία, που ανέρχεται στο 28% των νοσηλευομένων  ασθενών με ΑΝ (71,72).Οι αποθήκες φωσφόρου αδειάζουν στα επεισόδια της νόσου και μπορεί να φτάσουν σε επίπεδο <2mg/dl. Όταν οι ασθενείς επανασιτίζονται, συνήθως αρχίζουν με υδατάνθρακες και  γλυκόζη, ώστε εκκρίνεται ινσουλίνη, η οποία με τη σειρά της διεγείρει τα κύτταρα στην πρόσληψη φωσφορικών (συν κάλιο και μαγνήσιο), επιτείνοντας έτσι την υποφωσφαταιμία.

Η ινσουλίνη επίσης προκαλεί την παραγωγή κυτταρικών μορίων, τα οποία απαιτούν φωσφορικά (ΑΤΡ και 2,3-διφωσφογλυκερόλη), πράγμα το οποίο σημαίνει ακόμα μεγαλύτερες ανάγκες σε φωσφόρο. Αν  δεν υπάρχει επάρκεια φωσφόρου, τότε προκαλείται υποξία των ιστών, με μυοκαρδιακή δυσλειτουργία και αναπνευστική ανεπάρκεια. Επομένως πριν την έναρξη επανασίτισης, θα πρέπει να γίνει αποκατάσταση των επιπέδων φωσφόρου, καλίου, μαγνησίου στα φυσιολογικά και παρακολούθηση για επιπλέον φόρτιση, αν χρειαστεί.

Η έλλειψη βιταμινών και ιχνοστοιχείων γίνεται εμφανής με την επανασίτιση, όταν αρχίζει η αναβολική δραστηριότης. Και αυτά θα πρέπει να δίνονται πριν ή συγχρόνως με την σίτιση.

Η αύξηση του όγκου πλάσματος αρχίζει με την έκκριση ινσουλίνης στα αρχικά στάδια (73),  ώστε γίνεται μεγαλύτερη  επαναπορόφηση νατρίου στους νεφρούς, κατακράτηση και οιδήματα.

Το σύνδρομο αυτό είναι πιθανότερο να συμβεί στις δυο πρώτες εβδομάδες της επανασίτισης, και μάλιστα σε ασθενείς με βάρος σώματος <70% του ιδανικού, χαμηλούς τους ανωτέρω ηλεκτρολύτες και που δεν έχουν φάει τίποτα τις τελευταίες 5-10 ημέρες (71,73). Οι επιπλοκές αυτές είναι πολυοργανικές. Για κάθε σύστημα απαιτείται προσεκτική αντιμετώπιση.

Οι περισσότεροι θάνατοι οφείλονται στο καρδιαγγειακό, το οποίο μπορεί να οδηγηθεί σε ανεπάρκεια λόγω του αυξημένου όγκου πλάσματος, ιδίως αν συνυπάρχει  και μειωμένη συσταλτικότητα μυοκαρδίου, με χαμηλό όγκο παλμού και αρρυθμίες, σε έδαφος ατροφίας του καρδιακού μυός λόγω της νόσου, αλλά και έλλειψης της θειαμίνης Β₁. Πλήρης καρδιολογικός έλεγχος επιβάλλεται πριν την επανασίτιση.

Η βραδυκαρδία αναμένεται στην ΑΝ, επομένως επίπεδα >70σφύξεις/min σημαίνουν καρδιακή ανεπάρκεια λόγω επανασίτισης (37,74).Υπέρταση, υπόταση και περιφερικά οιδήματα είναι συχνά ευρήματα.

Από το αναπνευστικό σύστημα καταγράφεται μειωμένη κινητικότης του διαφράγματος, λόγω μυϊκής  αδυναμίας από την υποφωσφαταιμία, αλλά και από την πιθανή καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτό οδηγεί σε δύσπνοια και αναπνευστική δυσπραγία όχι όμως  μέχρι αναπνευστική ανεπάρκεια και ανάγκη διασωλήνωσης (71).

Από το μυϊκό σύστημα μπορεί να υπάρξει μειωμένη μυϊκή συστολή, με μυαλγία, τετανικές συσπάσεις και μυϊκή αδυναμία. Η υποφωσφαταιμία όχι σπάνια οδηγεί σε ραβδομυόλυση, η οποία γινεται αντιληπτή από την υψηλή κρεατινοφωσφοκινάση (CPK).

Από το γαστρεντερικό, μπορεί να βρούμε υψηλές τρανσαμινάσες και τα υπόλοιπα ηπατικά ένζυμα, τα οποία υποχωρούν με μείωση του ρυθμού χορήγησης της τροφής. Διάρροια μπορεί να συμβεί, λόγω ατροφίας  του εντερικού επιθηλίου, όπως και παγκρεατική διαταραχή. Ναυτία και έμετοι είναι σημείο για μείωση του ρυθμού χορήγησης θερμίδων ή και προσωρινή διακοπή σίτισης.

Διάχυτο κοιλιακό άλγος, δυσκοιλιότης και καθυστέρηση στην κένωση του στομάχου και του εντέρου είναι συχνά. Ένα οσμωτικώς δρών καθαρκτικό και πολύ νερό μπορεί να μειώσουν το σύμπτωμα.

Τα νευρολογικά συμπτώματα περιλαμβάνουν τρόμο, παραισθησίες, delirium, και επιληψία λόγω ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Με την επανασίτιση η διόρθωση των ηλεκτρολυτών  οδηγεί  σε επαναπρόσληψη βιταμίνης Β₁ στα νευρικά κύτταρα, με πιθανή εκδήλωση εγκεφαλίτιδας Wernicke (εγκεφαλίτις με οφθαλμοκινητικές διαταραχές και αταξία). Βιταμίνη Β₁ 100mg θα πρέπει να δίνεται 30’ πριν την έναρξη επανασίτισης προς αποφυγή της παραπάνω επιπλοκής (73).

9.2.2. Πρόληψη και αντιμετώπιση

Η επανασίτιση θα πρέπει να αρχίζει με ποσό θερμίδων όσο είναι οι ανάγκες σε ηρεμία, οι οποίες θα πρέπει να αυξάνονται σταδιακά, με μείωση ακόμα και αυτών αν χρειαστεί.  Κάθε 3 ημέρες θα πρέπει να αυξάνονται οι θερμίδες κατά 300-400 kcal. Στόχος είναι η αύξηση 1κιλού την εβδομάδα. Απαιτείται προσοχή σε ταχυκαρδία κατά την επανασίτιση, επειδή αυτό συνήθως σημαίνει καρδιακή ανεπάρκεια.Έλεγχος ηλεκτρολυτών και ηπατικών ενζύμων ανά εβδομάδα είναι χρήσιμος (73).

Συμπερασματικά, η επανασίτιση θα πρέπει να γίνεται ενδονοσοκομειακά στους ασθενείς με βαρεία νόσο και μεγάλες ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ώστε να προηγείται διόρθωση ηλεκτρολυτών, βιταμινών και ιχνοστοιχείων πριν την ενδοφλέβια χορήγηση θερμίδων. Σε δεύτερο χρόνο να γίνεται σταδιακή έναρξη από του στόματος, βάσει των κανόνων και των στόχων οι οποίοι ήδη αναφέρθηκαν. Είναι απολύτως απαραίτητη η συστηματική και βιοχημική παρακολούθηση σε όλη τη διάρκεια της επανασίτισης.

9.3. Ψυχιατρική αντιμετώπιση

9.3.1. Αντιληπτική Συμπεριφεριολογική Θεραπεία (Cognitive Behavioral Treatment,  CBT)

Απ’ όλες τις μορφές ψυχοθεραπείας, η CBT έχει αποδειχθεί η πλέον αποτελεσματική για τις διαταραχές λήψης τροφής και μάλιστα στην ΑΝ. (75).Για να εφαρμοστεί, θα πρέπει ο/η ασθενής να έχει κίνητρο, ικανότητα αντίληψης, συναισθηματική σταθερότητα και ενέργεια για να συμμετάσχει στην θεραπεία. Αντενδείξεις για τη θεραπεία αποτελούν η σωματική ανισορροπία, οι αυτοκτονικές ιδέες, και η ψυχωσική συμπεριφορά. Η CBT  εστιάζει στα κλινικά χαρακτηριστικά που συντηρούν την ΑΝ (76,77), όπως προβλήματα  αυτοεκτίμησης και  αυτοαξιολόγησης, στα οποία οι ασθενείς έχουν βάλει ως πρωταρχικά κριτήρια την «εικόνα του σώματος και το σχήμα» και την ικανότητά τους να τα ελέγξουν. Σε σύντομο χρονικό διάστημα η CBT  καλείται να συνδυάσει την συνειδητοποίηση του προβλήματος από τον/την ασθενή και, με συμπεριφεριολογική θεραπεία, να προκαλέσει αλλαγή στις υπάρχουσες δυσλειτουργικές αντιλήψεις  και συμπεριφορές. (σκέψεις, πιστεύω σε σχέση με το σχήμα του σώματος και τέλος στέρηση τροφής). Το πρωτόκολλο αποτελείται από 4 φάσεις σε 50 συνεδρίες σε  ένα έτος (76).

• Η 1^η φάση προσανατολίζει τον ασθενή στη θεραπεία, επιτείνει το κίνητρο και του μαθαίνει να παρακολουθεί τη συμπεριφορά του (78).
• Η 2^η φάση χρησιμοποιεί παρεμβάσεις στη λανθασμένη αντίληψη και συμπεριφορά του, με στόχο τη μη απώλεια άλλα και αύξηση του βάρους (76).
• Η 3^η φάση  παρεμβαίνει στην κεντρική ιδέα: «αξίζω όταν είμαι καχεκτικός, και όσο ελέγχω την πείνα» (79).
• Η 4^η φάση εστιάζει στη μη υποτροπή και στην αποφυγή άλλων επεισοδίων στο μέλλον (80).

9.3.2. Φαρμακοθεραπεία

Η Φαρμακοθεραπεία είναι πάντα επικουρική της ψυχοθεραπείας, ιδίως αν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από τo συνδυασμό της με τη σταδιακή επανασίτιση (38,81). Χρειάζεται προσοχή στα φάρμακα, τα οποία είναι δυνατό να επιδεινώσουν τις επιπλοκές της ΑΝ  πχ βουπροπιόνη σε μικρές δόσεις, γιατί στην ΑΝ  εύκολα προκαλεί επιληψία (38). Πρέπει να αποφεύγονται όλα τα φάρμακα, τα οποία επιτείνουν  επιπλοκές  της νόσου από τα διάφορα συστήματα. Θεραπεία με το αντιψυχωσικό φάρμακο ολανζαπίνη 2.5mg-10mg καθημερινά είναι η θεραπεία εκλογής, επειδή αυξάνει το βάρος, επιπλέον της θεραπείας της ψυχωσικής ιαταραχής που προϋπάρχει (82).Μικρές δόσεις αγχολυτικών του τύπου λοραζεπάμης 5mg μπορεί να μειώσουν το άγχος του ασθενούς μπροστά σε ένα γεύμα. (38).Δεν αναμένεται να βελτιωθεί η διαταραχή της εικόνας του σώματος με τα φάρμακα.Αν κάποιος έχει σημαντικά βελτιωθεί  μετά από επεισόδιο ΑΝ, η θεραπεία εκλογής είναι η ψυχοθεραπεία (38). Τα φάρμακα δε βοηθούν.

Αν μετά την ανάκτηση του βάρους και την ικανοποιητική θερμιδική κάλυψη σε ημερήσια βάση συνεχίζεται η κατάθλιψη και η ανησυχία, παρά την ψυχοθεραπεία, τότε μπορεί να δοθούν αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRIs) και, επί αποτυχίας τους, τα 2^ης γενιάς αντιψυχωσικά ολανζαπίνη, κετιταπίνη (83), ρισπεριδόνη και αριπιπραζόλη.

Τα φάρμακα, στα οποία προσβλέπουμε στο μέλλον ως επικουρικών της επανασίτισης, είναι οι αμιγείς ανταγωνιστές CRF-R2 και οι αγωνιστές MCR4,  οι οποίοι μπορεί να μπλοκάρουν την ανορεξία. Επίσης, οι αγωνιστές των πεπτιδίων NPY και PPY μπορούν να έχουν ορεξιογόνο δράση, ιδίως στη ΒΝ. Υπάρχουν σκέψεις ότι και τα συστήματα Νορεπινεφρίνης ή /και Ντοπαμίνης μπορεί να χρησιμεύσουν για τη δημιουργία φαρμάκων για την ΑΝ.

10. Ψυχογενής βουλιμία (BulimiaNervosa, BN)

10.1. Διαγνωστικά κριτήρια

H ΒΝ αποτελεί την άλλη όψη του νομίσματος που λέγεται Διαταραχή στη Λήψη Τροφής, της οποίας η μια όψη είναι η ΑΝ (1).Έχει το ίδιο ψυχιατρικό υπόστρωμα, αλλά διαφορετική έκφραση. Οι ασθενείς με ΒΝ εμφανίζουν κρίσεις βουλιμίας με κατανάλωση τεράστιου αριθμού θερμίδων, τις οποίες στη συνέχεια προσπαθούν να εξουδετερώσουν με τακτικές, οι οποίες σκοπό έχουν  να εμποδίσουν την αύξηση του βάρους (84).Στα  άτομα αυτά το σωματικό βάρος συνήθως είναι φυσιολογικό ή υπολείπεται  ελάχιστα, ή ακόμα και είναι λίγο αυξημένο, σπάνια δε άφορα και σε παχύσαρκους (85).

Τα διαγνωστικά κριτήρια τίθενται με τα: DMS-IV-TR και ICD10, όπως και στην ΑΝ (1), τα οποία σε μέγιστο μέρος είναι ίδια και γενικά  συμφωνούν στο ότι οι ασθενείς με ΒΝ, εκτός από την πρόκληση εμέτου με το δάκτυλο, χρησιμοποιούν σιρόπι εμετίνης (ipecac). Επίσης χρησιμοποιούν καθαρτικά, διουρητικά, θυροξίνη, υποκλυσμούς, περιόδους χωρίς λήψη τροφής και εξεσημασμένη άσκηση. Αν συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης, μπορεί να παραλείψουν ή να μειώσουν τη δόση της ινσουλίνης.Υπάρχει συχνή επικάλυψη μεταξύ των ΒΝ και ΑΝ, αν και το βάρος σώματος είναι σαφώς διαφορετικό. Η Διαφορική Διαγνωστική αφορά  σε άλλες διαταραχές λήψης τροφής χωρίς τις τεχνικές εξουδετέρωσης των θερμίδων, την ιδεοψυχαναγκαστική ενασχόληση με την τροφή ή τη διαταραχή της εικόνας του σώματος (86).

Οι ασθενείς με ΒΝ, δείχνουν συχνά αυτοκτονική διάθεση (18,87) και έχουν τις ίδιες συνυπάρχουσες ψυχικές ασθένειες με εκείνες της ΑΝ (ίδε αντίστοιχο κεφάλαιο). Προσοχή στους αυτοκτονικούς να θεραπεύονται ή να νοσηλεύονται πριν είναι αργά.Το οικογενειακό και ατομικό ψυχιατρικό ιστορικό, καθώς και ο καθορισμός της λειτουργικότητας των πασχόντων είναι εξαιρετικής σημασίας και θα πρέπει να αναζητούνται στο αρχικό ιστορικό.

10.2. Κλινικά σημεία και επιπλοκές

Από το αναπαραγωγικό  σύστημα: μειωμένη libido, μετά την εμμηναρχή διαταραχές  περιόδου, στις μισές γυναίκες αρραιομηνόρροια με ανωορηκτικούς κύκλους,  μέχρι αμηνόρροια (88).

Από το μεταβολισμό των οστών, παρατηρείται οστεοπενία, δευτεροπαθής οστεοπόρωση από δυσαπορρόφηση ή και οστεομαλάκυνση, λόγω έλλειψης 25(ΟΗ)D₃, με δυσκολία στην βάδιση και πόνο στα κάτω άκρα (38).

Η ΒΝ μπορεί να σχετίζεται με σακχαρώδη διαβήτη σε πολύ μεγαλύτερο ποσοστό σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. (9% έναντι 3% αντίστοιχα) (89). Επίσης σε μεγάλη επιδημιολογική μελέτη με 748 γυναίκες  με σακχαρώδη διαβήτη και  1587 σε ομάδα ελέγχου χωρίς σακχαρώδη διαβήτη, βρέθηκε ότι το ποσοστό  της  ΒΝ ήταν στατιστικά σημαντικά υψηλότερο στις διαβητικές σε σχέση με τις μη διαβητικές : 1.73% προς 0.69%  αντίστοιχα (90).

Οι καρδιολογικές επιπλοκές είναι σπάνιες (91).  Αν υπάρξουν, αφορούν σε υπόταση και ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών, οιδήματα, ΗΚΓ/κες διαταραχές και αρρυθμία,  αναλόγως της  διαταραχής των ηλεκτρολυτών, όπως υποκαλιαιμία, υποχλωραιμία και μεταβολική αλκάλωση (38). Η χρήση εμετίνης (ipecac) προκαλεί καρδιακές επιπλοκές, επειδή είναι  μυοκαρδιοτοξική και μυοτοξική αν γίνει κατάχρηση (92).

Από το γαστρεντερικό, οι τακτικοί έμετοι προκαλούν ρωγμές στην αδαμαντίνη των οδόντων, αφαλάτωση με έλλειψη ασβεστίου, αποχρωματισμό και ουλίτιδα (91). Η υπερτροφία των παρωτίδων, η αφυδάτωση και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, οφείλονται στους εμετούς. Μετά από χρόνιο προκλητό έμετο, χάνεται το φυσιολογικό αντανακλαστικό, ενώ συνυπάρχει συχνά πόνος και διάταση της κοιλίας, με ή χωρίς διάρροια, δυσαπορρόφηση, δυσκοιλιότης και διαταραχή στην κινητικότητα του εντέρου (93).

Από το δέρμα, τα δάκτυλα του χεριού, που χρησιμοποιούνται για να προκαλέσουν τον έμετο, έχουν κάλους  και ουλές (σημείο Russell), ξηροδερμία, δέρμα με έλλειψη σπαργής από αφυδάτωση, πετέχειες, ακμή (94,95).Σημεία αυτοτραυματισμού, κοψίματα ή καψίματα,  δεν είναι σπάνια.

11. Γιατί η ΑΝ/ΒΝ περιλαμβάνονται στο curriculumτης Ενδοκρινολογίας;

1. Πρώτος ο ενδοκρινολόγος βλέπει τους εφήβους για καθυστέρηση ανάπτυξης και παθολογικό βάρος, ή/και επιστροφή στην προ της εφηβείας κατάσταση,  κυρίως στα αγόρια.
2. Πρώτος βλέπει την πρωτοπαθή αμηνόρροια στις εφήβους και δευτεροπαθή στις γυναίκες
3. Πρώτος βλέπει το βιοχημικό προφίλ της λιμοκτονίας.
4. Πρώτος μπαίνει στη διαδικασία Διαφορικής Διαγνωστικής σοβαρών νόσων με καχεξία.
5. Πρώτος αποφασίζει την αποφυγή χορήγησης θυροξίνης, η οποία δεν επιτρέπεται, και αποφασίζει αν θα δοθεί θεραπεία με οιστρογόνα.
6. Πρώτος αναγνωρίζει από τα στοιχεία του ιστορικού την παθογένεια της νόσου, και παραπέμπει στον ψυχαναλυτή για CBT και στον Ψυχίατρο για περαιτέρω αντιμετώπιση και θεραπεία της νόσου ή/και συνυπαρχουσών ψυχιατρικών νόσων

Αλλά ο κυριότερος λόγος είναι ότι εκείνος γνωρίζει τη Νευροενδοκρινολογία της και τη συμμετοχή των ορμονών του πεπτικού, του υποθαλάμου, των  ορεξιογόνων και ανορεξιογόνων  πεπτιδίων, τα οποία διαταράσσονται, ώστε η πείνα να μην είναι το έναυσμα λήψης τροφής, αλλά να γίνεται αίτιο αποφυγής της. Τέλος,  αυτή η εξαιρετικά σοβαρή και συχνά θανατηφόρος νόσος έχει νευροενδοκρινικές διαταραχές, οι οποίες πιθανότατα στο μέλλον θα μπορέσουν να δώσουν έναυσμα για ανακάλυψη νέων ή χρησιμοποίηση παλαιών φαρμάκων για την αντιμετώπισή της, ώστε να  δώσουν την θεραπευτική λύση, μαζί με την Ψυχιατρική – Ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση.

12. Νευροενδοκρινολογία της ΝΑ

Τελειώνοντας, όσο γινεται πιο περιληπτικά και με σαφήνεια, βασισμένοι στο διάγραμμα Inuietal (96)(Εικόνα 3),  για το σύστημα ανορεξιογόνων και ορεξιογόνων πεπτιδίων, θα δώσουμε ένα σύντομο στίγμα για την Νευροενδοκρινολογία της ΑΝ, συγκρίνοντας αυτό που συμβαίνει στους μη πάσχοντες και στους ασθενείς με τον περιοριστικό, κυρίως, τύπο της νόσου.Στα άτομα χωρίς διαταραχές της λήψης τροφής, η χαμηλή λεπτίνη διεγείρει το ορεξιογόνο σύστημα ΝΡΥ και αναστέλλει το ανορεξιογόνο σύστημα CRFμε αποτέλεσμα την επιθυμία λήψης τροφής και διατήρηση ή ανάκτηση βάρους.

---

Εικόνα 3. Σύστημα ανορεξιογόνων και ορεξιογόνων πεπτιδίων σε μη πάσχοντες και σε ασθενείς με ΝΑ, περιοριστικού, κυρίως, τύπου (InuiA, MolPsychiatry 2001;6:620-624).

---

Σε ένα στιγμιότυπο πείνας, βρίσκονται σε διέγερση τα ανορεξιογόνα πεπτίδια  με κύριο εκπρόσωπο τα MCH και CRF και σε αναστολή το ορεξιογόνο ΝΡΥ.Αυτό είναι το έναυσμα για την έναρξη λήψης τροφής (30).

Σε ένα στιγμιότυπο κορεσμού συμβαίνει ακριβώς το αντίθετο, δηλαδή  είναι διεγερμένα τα ορεξιογόνα πεπτίδια, και έτσι δίνεται το έναυσμα στα πεπτίδια που έχουν σχέση με τον κορεσμό (CCK, ΡΡ, Serotonin), για να σταματήσει η λήψη τροφής.  Όταν αργότερα αυξηθεί η λεπτίνη λόγω πτώσης της γλυκόζης,  ξαναρχίζει η διαδικασία λήψης τροφής.

Στην ΑΝ περιοριστικού τύπου στην οξεία φάση η λεπτίνη, αντί να είναι αυξημένη (στο ΕΝΥ όπου μετρήθηκε για την ανάγκη των μελετών), είναι χαμηλή και επομένως αναποτελεσματική στο  “να διεγείρει την λήψη τροφής”.

Προσοχή θα πρέπει να δοθεί στο ότι δεν αναφερόμαστε στην όρεξη, γιατί η «όρεξη» διατηρείται. Το ΝΡΥ στο ΕΝΥ (αλλά όχι το ΡΡΥ) είναι αυξημένο και επιμένον, αλλά αναποτελεσματικό, ώστε θεωρείται υπεύθυνο για αυτή την παράδοξη συμπεριφορά. Το αίσθημα πείνας δε λείπει, αλλά ελέγχεται από την παθολογική εμμονή νηστείας.

Συγχρόνως, η σεροτονίνη είναι χαμηλή στο ΕΝΥ με αποτέλεσμα την αδυναμία  φυσικής αναγνώρισης του κορεσμού. Αυτή η διαταραχή του σεροτονινεργικού συστήματος δεν είναι γνωστό αν είναι προδιαθεσικός ή και παθοφυσιολογικός παράγων κινδύνου ανάπτυξης. Πάντως, η σεροτονίνη του ΕΝΥ αυξάνεται σημαντικά κατά την αποκατάσταση του ΒΜΙ. Αλλά και τα CCK και PΡ δίνουν στον υποθάλαμο  σήμα κορεσμού. Με επίπεδά τους στο πλάσμα αυξημένα μεταγευματικά, ο όποιος κορεσμός έρχεται ταχέως.  Το γεύμα γίνεται μικρό και σύντομο.Τέλος, οι αυξημένες κυτοκίνες (πχ TNF) έχουν ρόλο ανορεξιογόνο σαν της λεπτίνης, και είναι αυξημένες στο ΕΝΥ και στο πλάσμα.

Επομένως, με όλα τα παραπάνω, προκύπτει ότι  υπάρχει αδυναμία φυσιολογικής αναγνώρισης του κορεσμού, με όλα τα παρεπόμενα της λιμοκτονίας και της νόσου, που είναι γνωστή σαν AN.

13. Ψυχοπαθολογία

13.1. Ψυχοβιολογία ΑΝ

Η διάγνωση στηρίζεται σε γενικά αποδεκτά κριτήρια: Feighner παλαιότερα, DSM-5 πρόσφατα ή και στα δύο.Για να κατανοήσει κανείς τι κάνει ένα άτομο να λιμοκτονεί, προκειμένου να φαίνεται αδύνατο, είναι εξαιρετικά σπουδαίο να καταλάβει τα συναισθήματα, τις σκέψεις και τις επιθυμίες ενός ανορεκτικού, που τον οδηγούν στην αυτοκαταστροφή, αλλάζοντας και τελικά καταστρέφοντας την προσωπικότητά του (30).

Η ΑΝ συνήθως αρχίζει αθόρυβα, ιδίως με τα σημερινά σωματικά πρότυπα, σα μια προσπάθεια μίμησης της “εξίσωσης” : λεπτός = ωραίος = επιτυχημένος = δημοφιλής. Αλλά πότε πρέπει να σταματήσει η απώλεια βάρους; Πότε η ασκητική συμπεριφορά ξεπερνά τα όρια και γίνεται ΕΞΑΡΤΗΣΗ; Οι ασθενείς με ΑΝ φαίνεται ότι δεν μπορούν να αναγνωρίσουν την ευαίσθητη καμπή από την οποία περνούν στην παθολογική συμπεριφορά, οπότε : η  μείωση του βάρους έχει γίνει συνήθεια, η καθημερινή στιγμή του θριάμβου είναι το ζύγισμα και μάλιστα όταν η ζυγαριά πέφτει, τότε έρχεται η στιγμή της υπερηφάνειας κ.ο.κ.

Σταχυολογήματα από εξομολογήσεις ασθενών: “Είμαι δυνατός όταν δεν παίρνω βάρος και δυνατότερος όταν χάνω”, “όταν παίρνω βάρος, χάνω ό,τι αγαπώ περισσότερο”, “η ανορεξία είναι υποκατάστατο της αγάπης”, “για μένα, το να είμαι ελλιποβαρής σημαίνει να είμαι δυνατός”, “είμαι το κέντρο της προσοχής όλων και επιτέλους απολαμβάνω τη φροντίδα που πάντα αναζητούσα και χρειαζόμουν”, “επιτέλους, είμαι κάποιος”, “μπορώ να κάνω κάτι που δεν μπορούν οι άλλοι”, “δεν είμαι τίποτα χωρίς τον έλεγχο της όρεξής μου, η ανορεξία είναι η ύπαρξή μου”. Επομένως, πρόκειται για έναν παράλογο αγώνα υπερηφάνειας και ήττας, επίδειξης (εις εαυτόν και άλλους), δύναμης και αδυναμίας και ανελέητης προσπάθειας πρόκλησης προσοχής και αγάπης από το άμεσο περιβάλλον.

Οι ασθενείς με ΑΝ χωρίζονται στους ανορεκτικούς, που περιορίζουν δραματικά τη λήψη τροφής, για να παραμείνουν “συνεπείς” με την εικόνα που έχουν στο μυαλό τους ως σωστή γι’ αυτούς, δηλαδή δραματικά ελλιποβαρείς, και στους βουλιμικούς, που περνούν: α) από φάσεις εκούσιας λιμοκτονίας σε επεισόδια ασυγκράτητης βουλιμίας ή β) κρίσεις βουλιμίας, που, για να την αντισταθμίσουν, προκαλούν εμετό. Οι βουλιμικοί μπορεί να χάνουν βάρος ή να παρακολουθούν με τεράστιο άγχος τη μικρή έως ελάχιστη μείωσή του ή/και το ότι αυτό παραμένει σταθερό. Στη βιβλιογραφία, αναφέρονται τεράστια ποσά θερμίδων που καταναλώνουν άτομα αυτής της κατηγορίας κατά τις βουλιμικές κρίσεις, μέχρι και 15.000kcal ημερησίως, καθώς επίσης και το ότι φτάνουν σε σημείο να μην μπορούν να πληρώσουν το κόστος της τροφής που “χρειάζονται”!! Φτάνουν σε σημείο να κλέβουν τροφή ή χρήματα. Αν ξεμείνουν, τότε είναι ικανοί να καταβροχθίσουν οτιδήποτε φαγώσιμο ή σκουπίδια (π.χ. σάπιο κρέας) και, στην πιο ακραία όλων περίπτωση, ακόμα και τα κόπρανά τους!!

Μετά από δεκαετίες βουλιμικών επεισοδίων, κάποιοι ασθενείς δίνουν την περιγραφή της κατάστασής τους σα μια τυπική εικόνα συμπεριφεριολογικής εξάρτησης: εξαντλημένοι, έχουν χάσει κάθε αυτοεκτίμηση, δεν μπορούν να κάνουν διανοητική εργασία, έχουν αποτύχει εντελώς και δεν έχουν ζήσει ουσιαστικά. Άλλος αναφέρει ότι, αν είχε πάρει ηρωίνη, δε θα είχε βλάψει περισσότερο τον εαυτό του. Άλλος περιέγραψε τη μεταμόρφωσή του σε άγριο ζώο, που ζει για να αναζητά τροφή, μέχρι που φώλιασε μέσα του η ιδέα της αυτοκτονίας. “Θα ΄θελα να πεθάνω και να ταφώ σε ένα ωραίο νεκροταφείο, εν ειρήνη”.

Η συνήθης αντίδραση του οικογενειακού περιβάλλοντος είναι θυμός, επιθετικότης προς τον πάσχοντα και ανυπομονησία. Θεωρούν την άρνησή του στην τροφή έλλειψη θέλησης εκ μέρους του, προσπάθεια να τους εκδικηθεί, και κάνουν τα αδύνατα δυνατά να του επιβληθούν, χωρίς να συνειδητοποιούν ότι πρόκειται για αδιέξοδο. Στο μεταξύ, το πρόβλημα διαιωνίζεται και έτσι χάνεται πολύτιμος χρόνος για θεραπεία, πράγμα που την κάνει αναποτελεσματική.

Συμπέρασμα: οι πάσχοντες γίνονται σκλάβοι της εξάρτησής τους, η οποία τους κάνει να υποφέρουν, μέχρι θανάτου ενίοτε.

13.2. Το κίνητρο της πείνας και η διαστροφή του: νευροηθικολογικοί προβληματισμοί

Όλες οι διαταραχές που περιγράφονται παραπάνω οφείλονται στην υποθρεψία και επηρεάζουν τη ρύθμιση της καταναγκαστικής συμπεριφοράς λήψης τροφής σε επίπεδο ΚΝΣ. Οι ανορεκτικοί περιοριστικού τύπου έχουν ιδεοψυχαναγκαστική ενασχόληση με το φαγητό. Το ίδιο και οι βουλιμικοί, αν και με διαφορετικό τρόπο. Η σκέψη φαίνεται να ελέγχεται στο σύνολό της από το αίσθημα της πείνας και οι φυσιολογικοί μηχανισμοί κορεσμού φαίνονται καταπιεσμένοι (30). Όπως είναι γνωστό από τη φυσιολογία της συμπεριφοράς, ανάλογα με την εσωτερική κατάσταση του οργανισμού (πεινασμένος ή χορτασμένος), διαφέρει η αντίδρασή του στη θέα της τροφής. Όπως ένα έντομο δεν αποζητά γύρη όταν είναι χορτάτο, το ίδιο γίνεται και στους ανώτερους οργανισμούς. Σε πειράματα συμπεριφοράς ανταμοιβής με χορήγηση τροφής, είναι απαραίτητες δύο κατηγορίες νευρώνων. Η μία που ρυθμίζει το μεταβολισμό, συμπεριλαμβανομένου του ρυθμού αύξησης και ωρίμανσης και η άλλη που μεσολαβεί στην αναγνώριση και καταγραφή της έννοιας τροφή. Στα θηλαστικά και τον άνθρωπο, τα βασικά μοντέλα συμπεριφοράς και οι μηχανισμοί του ΚΝΣ, που οδηγούν στην απόκτηση, λήψη και απόρριψη τροφής, είναι αναπτυγμένοι από τη γέννηση. Αυτό σημαίνει ότι εκ γενετής ο άνθρωπος κατέχει το πρωταρχικό σύστημα: ευχαρίστησης (θετική reinforcement) με τη λήψη τροφής και πόνου (αρνητική reinforcement) με την πείνα. Στην ΑΝ αυτό το βασικό σύστημα ανταμοιβής – τιμωρίας είναι διαταραγμένο. Στο πλήρες σύνδρομο φτάνει σε πλήρη διαστρέβλωση της ζωτικής αυτής λειτουργίας. Αν και το αίσθημα της πείνας μπορεί να προκαλεί κάποιου βαθμού δυσφορία, το αποτέλεσμα της πείνας προκαλεί μεγάλη ευχαρίστηση και σημαντική ανταμοιβή, ενώ η διέγερση από την τροφή αποκτά αμφιθυμική διάσταση, κάτι που, ενώ είναι απολύτως απορριπτέο, την ίδια στιγμή απασχολεί απόλυτα το μυαλό. Αλλά ακόμη και αυτή η αμφιθυμία, που οδηγεί τελικά σε συμπεριφορά αποφυγής, ενίοτε καταργείται τελείως από κρίσεις βουλιμίας, στις οποίες το άτομο δεν κάνει καμιά επιλογή. Ενδιαφέρεται μόνο να καταβροχθίσει ανεξέλεγκτα ό,τι φαγώσιμο και μη (;) βρει μπροστά του. Ακολουθεί φάση τύψεων και αντισταθμιστικών εμετών κ.ο.κ. Σε κάποιες ακραίες περιπτώσεις τίθεται το ερώτημα αν αυτή η κεντρική αναστολή της φυσιολογικής συμπεριφοράς κατά τις κρίσεις βουλιμίας  περιλαμβάνει παροδική δυσλειτουργία στην αμυγδαλή, η οποία είναι γνωστό ότι εμπλέκεται στην ικανότητα αναγνώρισης της τροφής.

Η υπόθεση που σήμερα ισχύει είναι ότι στην ΑΝ η πείνα και οι μηχανισμοί που τη ρυθμίζουν στο Κ.Ν.Σ. είναι παθολογικοί.

13.3. Η ΑΝ είναι φοβία και εξάρτηση

Οι ποικίλες μελέτες της ψυχολογίας των ανορεκτικών ασθενών έχουν καταλήξει στο ότι τα άτομα αυτά μπαίνουν σε φαύλο κύκλο όμοιο με εκείνον των εξαρτημένων από ουσίες και συμπεριφορές. Στα τελικά στάδια φτάνουν σε διαστρεβλωμένους μηχανισμούς ηδονικών αντιδράσεων. Η διέγερση από την τροφή προκαλεί αμφιθυμία. Η πείνα συνοδεύεται από ένα περίεργο συναίσθημα υπερηφάνειας και ανταμοιβής. Η λήψη τροφής προκαλεί δυσάρεστα αισθήματα στο στομάχι, το έντερο και άλλα μέρη του σώματος. Η μανία του ατόμου να λάβει τροφή και η επίμονη απόφαση να μην την ικανοποιήσει οδηγεί σε έναν αδιάκοπο ερεθισμό του υποθαλάμου, παρόμοιο με εκείνον που βρίσκουμε στα πειραματικά μοντέλα αυτοδιέγερσης (ηλεκτρικής) στα ζώα. Αυτό μπορεί να συμβεί μέσω νευρομεταβιβαστικών συστημάτων και πεπτιδίων του ΚΝΣ ή/και του εντέρου, όπως είδαμε παραπάνω. Μετά από μια κρίση βουλιμίας και προκλητού εμετού, το άτομο νιώθει ταπεινωμένο και τιμωρημένο. Ο Ploog το 1973, 1981 και 1985 κατέληξε ότι αυτός ο φαύλος κύκλος δε διαφέρει από εκείνον που παρατηρείται στις άλλες μορφές εξάρτησης. Οι χρονίως πάσχοντες χάνουν την επιθυμία για ζωή και παραγωγικότητα, είναι αδιάφοροι, ανηδονικοί και η ζωή τους περιγράφεται ως “vitaminima”. Η ΑΝ μπορεί να έχει ψυχογενή ρίζα, αλλά, αντίθετα από άλλες νευρωσικές συμπεριφορές, μπορεί γρήγορα να μεταπέσει σε οργανικό ψυχοσύνδρομο. Όπως και σε άλλες εξαρτήσεις, η παθολογία της δεν μπορεί να εξηγηθεί με απλό μηχανισμό, ούτε η θεραπεία της μιας παραμέτρου μπορεί να είναι αποτελεσματική.

14. Γενικά συμπεράσματα

Η ΑΝ είναι νόσος ψυχοσωματική, λόγω διαταραχής του ΚΝΣ και συγχρόνως συνδυασμένης  ψυχικής  και συμπεριφεριολογικής δυσλειτουργίας.  Οι ασθενείς  χωρίζονται σε περιοριστικού  (ελαχιστοποίηση λήψης τροφής) και βουλιμικού τύπου (λήψη μεγάλων ποσοτήτων τροφής με τεχνικές μη απορρόφησης της, κυρίως πρόκληση εμέτου μετά το γεύμα. Αφορά σε όλες τις κουλτούρες παγκοσμίως, επομένως δεν είναι  νόσος μόνο των Δυτικών κοινωνιών. Οι ηλικίες  έναρξης  κυμαίνονται από την εφηβεία μέχρι την πρώτη κυρίως  δεκαετία της αναπαραγωγικής ηλικίας, αν και υπάρχουν ενδείξεις για εμφάνιση και σε μεγαλύτερα άτομα. Οι έφηβοι είναι εξαιρετικά επιρρεπείς, επειδή ακόμα τούς τρέφει η οικογένεια και μάλιστα η μητέρα. Τυχόν  διπλά μηνύματα από τη μητέρα ή και τους δύο γονείς δεν μπορούν να αξιολογηθούν και να αντιμετωπιστούν από έναν έφηβο, ο οποίος στρέφεται στην ενασχόληση με την τροφή του, που καταλήγει ψυχαναγκαστική, ενώ συγχρόνως  εμφανίζει διαταραγμένη αντίληψη για την εικόνα του σώματος, δεν αναγνωρίζει το παθολογικό βάρος και βάζει στόχο να χάνει όλο και περισσότερο. Έτσι προσπαθεί να δείξει την δυσφορία του για τη θέση του στην οικογένεια, και την τεράστια ανάγκη να προκαλέσει την προσοχή και το ενδιαφέρον. Αν αυτό δεν γίνει αντιληπτό νωρίς και δεν αντιμετωπιστεί  ψυχοκοινωνικά και ιατρικά καταλλήλως, τότε οι ασθενείς  εξασκούν την διαταραχή τους έτσι ώστε  να χάνουν βάρος ανεξέλεγκτα.  Όταν σε μια έφηβη το βάρος σώματος είναι <80% του αναμενομένου για το ύψος και την ηλικία  (ΒΜΙ<17,5kg/m²), δε δίνεται το έναυσμα μέσω  kisspeptin για την έναρξη κυκλικότητας στην έκκριση των γοναδοτροπινών,  ωρίμανσης του άξονα υπόφυσης γονάδων, έκκρισης οιστρογόνων, ωρίμανσης ωοθυλακίων  και περίοδο και η ασθενής  εμφανίζεται με πρωτοπαθή αμηνόρροια . Αν η έναρξη της παθολογίας συμβεί μετά την εμμηναρχή,  τότε και πάλι χάνεται η παλμικότητα της έκκρισης των γοναδοτροπινών, με αποτέλεσμα την  αρραιομηνόρροια με κατάληξη σε δευτεροπαθή αμηνόρροια. Τα αγόρια είτε δεν εμφανίζουν ποτέ δευτεροπαθείς χαρακτήρες του φύλλου, ή αν τους είχαν εμφανίσει, αυτοί υποστρέφουν.

Η εξίσωση που προσπαθεί να μιμηθεί είναι λεπτός = ωραίος = επιτυχημένος =δημοφιλής, πράγμα που, μαζί με την ψυχική διαταραχή, καλλιεργείται κοινωνικά από τα μέσα επικοινωνίας, περιοδικά, τηλεόραση κλπ.Συνήθως, ξεκινά αθόρυβα, αλλά συνεχίζεται επί τα χείρω μέχρι το κρίσιμο σημείο. Είναι η στιγμή που η συμπεριφορά ξεπερνά τα όρια και γίνεται εξάρτηση, όπως η χαρτοπαιξία, η εξάρτηση από το διαδίκτυο κλπ. Τότε,  η καθημερινή στιγμή του θριάμβου  είναι το ζύγισμα, όταν η ζυγαριά πέφτει (“είμαι δυνατός όταν δεν παίρνω βάρος και δυνατότερος όταν χάνω. Επιτέλους είμαι κάποιος.  Κάνω κάτι που οι άλλοι δε μπορούν να κάνουν. Όταν παίρνω βάρος, είμαι ένα τίποτα, χάνω ό,τι αγαπώ περισσότερο”). Πρόκειται για έναν παράλογο αγώνα υπερηφάνειας και ήττας. Στα τελικά σταδία, οι ασθενείς αυτοί φτάνουν σε διαστρεβλωμένους μηχανισμούς ηδονικών αντιδράσεων . Πρόκειται για φαύλο κύκλο που δε διαφέρει από εκείνον που παρατηρείται σε άλλες μορφές εξάρτησης.  Οι ασθενείς χάνουν την επιθυμία για παραγωγικότητα και ζωή, και φτάνουν στο σημείο που περιγράφεται σαν vitaminima. Η ΑΝ ξεκινά σαν νευρωσική συμπεριφορά, αλλά καταλήγει σύντομα σε οργανικό ψυχοσύνδρομο. Η θεραπεία της μιας παραμέτρου δε σημαίνει ότι μπορεί να είναι αποτελεσματική στην συνολική θεραπεία. Ωστόσο,  η επανασίτιση είναι ο πρώτος θεραπευτικός στόχος.

Πρόκειται για νόσο με ποσοστό θανάτου λόγω σωματικών αποτελεσμάτων λιμοκτονίας, ή /και αυτοκτονίας περίπου 0,56% ανά έτος (5,6% ανά δεκαετία) παρακολούθησης. Όλα τα συστήματα πάσχουν, λόγω λιμοκτονίας, ή διαταραχών λόγω υπερεμεσίας.

Τελειώνοντας θα θέλαμε να παραπέμψουμε στην Εικόνα 3, για τον επίλογο:Στους ανορεξικούς, όπως δείξαμε σχηματικά,  τα ανορεξιογόνα και ορεξιογόνα μηνύματα διεγείρονται διπλά,ο υποθάλαμος βρίσκεται σε σύγχυση, ώστε τα ερεθίσματα  καταλήγουν στην παρανόηση πείνας και κορεσμού. Το σχήμα αυτό θα μπορούσαμε να το δούμε  σαν απεικόνιση των διπλών μηνυμάτων που δέχονται τα άτομα αυτά από τη μητέρα κυρίως άλλα και από τον πάτερα, στις δυσλειτουργικές οικογένειες, που αποτελούν υπόβαθρο για την νόσο.

Βιβλιογραφία

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, Arlington VA, 2013:Content 3.10.4.
2. Andersen AE, Yager, J. Eating disorders. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, Volume I, Ninth Edition, Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2009, 2128-2138.
3. Hudson JI, Hiripi E, Pope HG Jr, Kessler RC. The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry. 2007;61:348-358.
4. Keel PK, McCormick L. Diagnosis, assessment, and treatment planning for anorexia nervosa. The Treatment of Eating Disorders: A Clinical Handbook, Grilo CM, Mitchell JE (Eds), The Guilford Press, New York 2010:3-15.
5. Vyver E, Steinegger C, Katzman DK. Eating disorders and menstrual dysfunction in adolescents. Ann N Y Acad Sci 2008;1135:253-264.
6. Tomova A, Kumanov P. Sex differences and similarities of hormonal alterations in patients with anorexia nervosa. Αndrologia 1999;31:143-147
7. Eddy KT, Keel PK, Dorer DJ, Delinsky SS, Franko DL, Herzog DB. Longitudinal comparison of anorexia nervosa subtypes.Int J Eat Disord. 2002;31:191-201.
8. Eddy KT, Dorer DJ, Franko DL, Tahilani K, Thompson-Brenner H, Herzog DB. Diagnostic crossover in anorexia nervosa and bulimia nervosa: implications for DSM-V. Am J Psychiatry. 2008;165:245-250.
9. Peat C, Mitchell JE, Hoek HW, Wonderlich SA. Validity and utility of subtyping anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2009;42:590-594.
10. 1983 metropolitan height and weight tables. Stat Bull Metrop Life Found. 1983;64:3-9.
11. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. http://www.who.int/classifications/icd/en/bluebook.pdf (Accessed on September 27, 2012).
12. Kaye WH, Weltzin TE, Hsu LK, McConaha CW, Bolton B. Amount of calories retained after binge eating and vomiting. Am J Psychiatry. 1993;150:969-971.
13. Doufas AG, Mastorakos G. The hypothalamic-pituitary-thyroid axis and the female reproductive system.Ann N Y Acad Sci. 2000;900:65-76
14. Vyver E, Steinegger C, Katzman DK. Eating disorders and menstrual dysfunction in adolescents. Ann N Y Acad Sci. 2008;1135:253-264.
15. Meehan KG, Loeb KL, Roberto CA, Attia E. Mood change during weight restoration in patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2006;39:587-589.
16. Franko DL, Keel PK. Suicidality in eating disorders: occurrence, correlates, and clinical implications. Clin Psychol Rev. 2006;26:769-782.
17. Bulik CM, Thornton L, Pinheiro AP, Plotnicov K, Klump KL, Brandt H, et al. Suicide attempts in anorexia nervosa. Psychosom Med. 2008;70:378-383.
18. Crow SJ, Peterson CB, Swanson SA, Raymond NC, Specker S, Eckert ED, et al. Increased mortality in bulimia nervosa and other eating disorders. Am J Psychiatry. 2009;166:1342-1346.
19. Keel PK, Dorer DJ, Eddy KT, Franko D, Charatan DL, Herzog DB. Predictors of mortality in eating disorders. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:179-183.
20. Sansone RA, Levitt JL. Self-harm behaviors among those with eating disorders: an overview. Eat Disord. 2002;10:205-213.
21. Fedorowicz VJ, Falissard B, Foulon C, Dardennes R, Divac SM, Guelfi JD, et al. Factors associated with suicidal behaviors in a large French sample of inpatients with eating disorders. Int J Eat Disord. 2007;40:589-595.
22. American Psychiatric Association, Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders, Third Edition, 2006. http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (Accessed on February 16, 2011).
23. Kaye WH, Bulik CM, Thornton L, Barbarich N, Masters K. Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 2004;161:2215-2221.
24. Fernandez-Aranda F, Pinheiro AP, Tozzi F, Thornton LM, Fichter MM, Halmi KA, et al. Symptom profile of major depressive disorder in women with eating disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2007;41:24-31.
25. Raney TJ, Thornton LM, Berrettini W, Brandt H, Crawford S, Fichter MM, et al. Influence of overanxious disorder of childhood on the expression of anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2008;41:326-332.
26. Cassin SE, von Ranson KM. Personality and eating disorders: a decade in review. Clin Psychol Rev. 2005;25:895-916.
27. Grilo CM. Recent research of relationships among eating disorders and personality disorders. Curr Psychiatry Rep. 2002;4:18-24.
28. Walsh BT, Devlin MJ. Eating disorders: progress and problems. Science 1998;280:1387-1390.
29. Södersten P, Nergårdh R, Bergh C, Zandian M, Scheurink A. Behavioral neuroendocrinology and treatment of anorexia nervosa. Front Neuroendocrinol. 2008;29:445-462.
30. Κ. Σαριδάκη. Νευροενδοκρινολογία Νευρογενούς Ανορεξίας. Εντατική Εκπαίδευση στην Ενδοκρινολογία, 6ος Κύκλος, Νευροενδοκρινολογία. Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία – Πανελλήνια Ένωση Ενδοκρινολόγων, Αθήνα, 2003;95-115.
31. OlivaresJL, VázquezM, FletaJ, MorenoLA, Pérez-GonzálezJM, BuenoM. Cardiacfindingsinadolescentswithanorexianervosaatdiagnosisandafterweightrestoration. Eur J Pediatr. 2005;164:383-386.
32. Johnson GL, Humphries LL, Shirley PB, Mazzoleni A, Noonan JA. Mitral valve prolapse in patients with anorexia nervosa and bulimia. Arch Intern Med. 1986;146:1525-1529.
33. Mehler PS, Lezotte D, Eckel R. Lipid levels in anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 1998;24:217-221.
34. DocxMK, GewilligM, SimonsA, VandenbergheP, WeylerJ, RametJ, et al. Pericardialeffusionsinadolescentgirlswithanorexianervosa: clinicalcourseandriskfactors. Eat Disord. 2010;18:218-225.
35. Miller KK, Grinspoon SK, Ciampa J, Hier J, Herzog D, Klibanski A. Medical findingsinoutpatientswithanorexianervosa. Arch Intern Med. 2005;165:561-566.
36. Mehler PS, Krantz M. Anorexia nervosa medical issues. J Women’s Health (Larchmt). 2003;12:331-340.
37. Awazu M, Matsuoka S, Kamimaki T, Watanabe H, Matsuo N. Absent circadian variation of blood pressure in patients with anorexia nervosa. J Pediatr. 2000;136:524-527.
38. American Psychiatric Association. Treatment of patients with eating disorders,third edition. Am J Psychiatry. 2006;163(7 Suppl):4-54.
39. Swenne I. Weight requirements for return of menstruations in teenage girls with eating disorders, weight loss and secondary amenorrhoea. Acta Paediatr. 2004;93:1449-1455.
40. Lo Sauro C, Ravaldi C, Cabras PL, Faravelli C, Ricca V. Stress, hypothalamic-pituitary-adrenal axis and eating disorders. Neuropsychobiology. 2008;57:95-115.
41. Misra M, Miller KK, Almazan C, Ramaswamy K, Lapcharoensap W, Worley M, et al. A. Alterations in cortisol secretory dynamics in adolescent girls with anorexia nervosa and effects on bone metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:4972-4980.
42. Miller KK, Grieco KA, Klibanski A.  Testosterone administration in women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:1428-1433.
43. Lucas AR, Melton LJ 3rd, Crowson CS, O’Fallon WM. Long-term fracture risk among women with anorexia nervosa: a population-based cohort study. Mayo Clin Proc. 1999;74:972-977.
44. Rigotti NA, Neer RM, Skates SJ, Herzog DB, Nussbaum SR. The clinical course of osteoporosis in anorexia nervosa. A longitudinal study of cortical bone mass. JAMA. 1991;265:1133-1138.
45. Wong S, Au B, Lau E, Lee Y, Sham A, Lee S. Osteoporosis in Chinese patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2004;36:104-108.
46. Baker D, Roberts R, Towell T. Factors predictive of bone mineral density in eating-disordered women: a longitudinal study. Int J Eat Disord. 2000;27:29-35.
47. Mehler PS, MacKenzie TD. Treatment of osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa: a systematic review of the literature. Int J Eat Disord. 2009;42:195-201.
48. Miller KK, Lee EE, Lawson EA, Misra M, Minihan J, Grinspoon SK, et al. Determinants of skeletal loss and recovery in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2931-2937.
49. Rich LM, Caine MR, Findling JW, Shaker JL. Hypoglycemic coma in anorexia nervosa. Case report and review of the literature. Arch Intern Med. 1990;150:894-895.
50. Kamal N, Chami T, Andersen A, Rosell FA, Schuster MM, Whitehead WE. Delayed gastrointestinal transit times in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Gastroenterology. 1991;101:1320-1324.
51. Narayanan V, Gaudiani JL, Harris RH, Mehler PS. Liver function test abnormalities in anorexia nervosa–cause or effect. Int J Eat Disord. 2010;43:378-381.
52. Zipfel S, Sammet I, Rapps N, Herzog W, Herpertz S, Martens U. Gastrointestinal disturbances in eating disorders: clinical and neurobiological aspects. Auton Neurosci. 2006;129:99-106.
53. Benini L, Todesco T, Dalle Grave R, Deiorio F, Salandini L, Vantini I. Gastric emptying in patients with restricting and binge/purging subtypes of anorexia nervosa. Am J Gastroenterol. 2004;99:1448-1454.
54. Morris LG, Stephenson KE, Herring S, Marti JL. Recurrent acute pancreatitis in anorexia and bulimia. JOP. 2004;5:231-234.
55. Boag F, Weerakoon J, Ginsburg J, Havard CW, Dandona P. Diminished creatinine clearance in anorexia nervosa: reversal with weight gain. J Clin Pathol. 1985;38:60-63.
56. Lowinger K, Griffiths RA, Beumont PJ, Scicluna H, Touyz SW. Fluid restriction in anorexia nervosa: a neglected symptom or new phenomenon? Int J Eat Disord. 1999;26:392-396.
57. Birmingham CL, Tan AO. Respiratory muscle weakness and anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2003;33:230-233.
58. Biffl WL, Narayanan V, Gaudiani JL, Mehler PS. The management of pneumothorax in patients with anorexia nervosa: A case report and review of the literature. Patient Saf Surg. 2010;4:1-4.
59. Hütter G, Ganepola S, Hofmann WK. The hematology of anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2009;42:293-300.
60. Abella E, Feliu E, Granada I, Millá F, Oriol A, Ribera JM, et al. Bone marrow changes in anorexia nervosa are correlated with the amount of weight loss and not with other clinical findings. Am J Clin Pathol. 2002;118:582-588.
61. Sabel AL, Gaudiani JL, Statland B, Mehler PS. Hematological abnormalities in severe anorexia nervosa. Ann Hematol. 2013;92:605-13.
62. Brown RF, Bartrop R, Beumont P, Birmingham CL. Bacterial infections in anorexia nervosa: delayed recognition increases complications. Int J Eat Disord. 2005;37:261-265.
63. Ehrlich S, Burghardt R, Weiss D, Salbach-Andrae H, Craciun EM, Goldhahn K, et al. Glial and neuronal damage markers in patients with anorexia nervosa. J Neural Transm. 2008;115:921-927.
64. Connan F, Murphy F, Connor SE, Rich P, Murphy T, Bara-Carill N, et al. Hippocampal volume and cognitive function in anorexia nervosa. Psychiatry Res. 2006;146:117-125.
65. Golden NH, Ashtari M, Kohn MR, Patel M, Jacobson MS, Fletcher A, et al. Reversibility of cerebral ventricular enlargement in anorexia nervosa, demonstrated by quantitative magnetic resonance imaging. J Pediatr.1996;128:296-301.
66. Castro-Fornieles J, Bargalló N, Lázaro L, Andrés S, Falcon C, Plana MT, et al. A cross-sectional and follow-up voxel-based morphometric MRI study in adolescent anorexia nervosa. J Psychiatr Res. 2009;43:331-340.
67. Gordon CM, Dougherty DD, Fischman AJ, Emans SJ, Grace E, Lamm R, et al. Neural substrates of anorexia nervosa : a behavioral Challenge study with positron emission tomography. J Pediatr 2001;139:51-57.
68. Roberto CA, Mayer LE, Brickman AM, Barnes A, Muraskin J, Yeung LK, et al. Brain tissue volume changes following weight gain in adults with anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2011;44:406-411.
69. Strumia R. Skin signs in anorexia nervosa. Dermatoendocrinol. 2009;1:268-270.
70. Mitchell JE, Crow S. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Opin Psychiatry. 2006;19:438-443.
71. Fuentebella J, Kerner JA. Refeeding syndrome. Pediatr Clin North Am. 2009;56:1201-1210.
72. Bermudez O, Beightol S. What is refeeding syndrome? Eat Disord. 2004;12:251-256.
73. Mehler PS, Winkelman AB, Andersen DM, Gaudiani JL. Nutritional rehabilitation: practical guidelines for refeeding the anorectic patient. J Nutr Metab. 2010;2010:1-7.
74. Miller KK, Grinspoon SK, Ciampa J, Hier J, Herzog D, Klibanski A. Medical findings in outpatients with anorexia nervosa. Arch Intern Med. 2005;165:561-566.
75. Pike KM, Walsh BT, Vitousek K, Wilson GT, Bauer J. Cognitive behavior therapy in the posthospitalization treatment of anorexia nervosa. Am J Psychiatry. 2003;160:2046-2049.
76. Pike KM, Carter JC, Olmsted MP. Cognitive-behavioral therapy for anorexia nervosa. The Treatment of Eating Disorders: A Clinical Handbook, Grilo CM, Mitchell JE. (Eds), The Guilford Press, New York 2010;83-97.
77. Attia E. Anorexia nervosa: current status and future directions. Annu Rev Med. 2010;61:425-435.
78. Vitousek K, Watson S, Wilson GT. Enhancing motivation for change in treatment-resistant eating disorders. Clin Psychol Rev. 1998 Jun;18:391-420.
79. Striegel-Moore R. Psychological factors in the etiology of binge eating. Addict Behav 1995;20:713-723.
80. Kaplan AS, Walsh BT, Olmsted M, Attia E, Carter JC, Devlin MJ, et al. The slippery slope: prediction of successful weight maintenance in anorexia nervosa. Psychol Med. 2009;39:1037-1045.
81. BulikCM, BerkmanND, BrownleyKA, SedwayJA, LohrKN.Anorexianervosa treatment: asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials. Int J Eat Disord.2007;40:310-320.
82. Dunican KC, DelDotto D. The role of olanzapine in the treatment of anorexia nervosa. Ann Pharmacother. 2007;41:111-115.
83. Powers PS, Bannon Y, Eubanks R, McCormick T. Quetiapine in anorexia nervosa patients: an open label outpatient pilot study. Int J Eat Disord. 2007;40:21-26.
84. Lowe MR. Dietary restraint and overeating. Eating Disorders and Obesity, 2, Fairburn, CG, Browell, KD (Eds), The Guilford Press, New York 2002;88-107.
85. Field AE, Camargo CA Jr, Taylor CB, Berkey CS, Frazier AL, Gillman MW, et al. Overweight, weight concerns, and bulimic behaviors among girls and boys. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:754-760.
86. Devlin MJ, Jahraus JP, DiMarco ID. Eating disorders. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine, Second Edition, Levenson, JL (Eds), American Psychiatric Publishing, Inc, Washington DC 2011;305-321.
87. Forcano L, Fernández-Aranda F, Alvarez-Moya E, Bulik C, Granero R, Gratacòs M, et al. Suicide attempts in bulimia nervosa: personality and psychopathological correlates. Eur Psychiatry. 2009;24:91-97.
88. Gendall KA, Bulik CM, Joyce PR, McIntosh VV, Carter FA. Menstrual cycle irregularity in bulimia nervosa. Associated factors and changes with treatment. J Psychosom Res. 2000;49:409-415.
89. Johnson JG, Spitzer RL, Williams JB.  Health problems, impairment and illnesses associated with bulimia nervosa and binge eating disorder among primary care and obstetric gynaecology patients. Psychol Med. 2001;31:1455-1466.
90. Mannucci E, Rotella F, Ricca V, Moretti S, Placidi GF, Rotella CM. Eating disorders in patients with type 1 diabetes: a meta-analysis. J Endocrinol Invest. 2005;28(5):417-419.
91. MehlerPS, BirminghamLC, CrowSJ, JahrausJP. Medical complications of eating disorders. The Treatment of Eating Disorders: A Clinical Handbook, Grilo, CM, Mitchell, JE (Eds), The Guilford Press, New York 2010;66-82.
92. American Society of Health-System Pharmacists. AHFS Drug Information 2008, American Society of Helath-System Pharmacists, American Hospital Formulary Service, Bethesda, MD 2008;2990-3002.
93. Pomeroy C, Mitchell JE, Roerig J, Crow S. Medical Complications of Psychiatric Illness, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington DC 2002;1992-2001.
94. Glorio R, Allevato M, De Pablo A, Abbruzzese M, Carmona L, Savarin M, et al. Prevalence of cutaneous manifestations in 200 patients with eating disorders. Int J Dermatol. 2000;39:348-353.
95. Strumia R. Dermatologic signs in patients with eating disorders. Am J Clin Dermatol. 2005;6:165-173.
96. Inui A. Eating behavior in anorexia nervosa-an excess of both orexigenic and anorexigenic signalling? Mol Psychiatry 2001;6:620-624.

---

Created: April 20, 2014
Last update: April 20, 2014